신경계 · 정신행동의 장해에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

보상 대상 정신장해의 범위. 2) 타) · 파)는 기질성 정신장해와 외상후 뇌전증만 보상하고 우울증 · PTSD · 조현병 등을 제외한다. 사고 뒤 우울 · 불안 진단은 이 부위 장해로 청구해도 거절되고, 뇌 손상의 객관적 근거(MRI · CT · 뇌파)가 있는 기질성 장해인지가 갈림길이다. 판정 시기와 치료 기록. 신경계는 일정 기간의 지속적 치료 뒤, 정신행동은 직전 일정 기간의 정신건강의학과 치료(약물치료 중단 없음)가 전제다. 치료가 끊겼거나 기간이 모자라면 "고착"이 아니라며 유보된다. 대법원 2010다45777 은 자살 시도 후유증 장해가 재해 장해연금 대상이 아니라고 봤다 — 원인이 재해인지도 따로 본다. 파생장해와 부위 계산. 신경계 장해로 팔 · 다리 · 눈 장해가 함께 나오면 다)에 따라 각각 평가한 뒤 높은 쪽을 적용한다. 대법원 2011다68302 · 2013다90891 은 신경계 지급률을 빠뜨리지 말고 파생 합산값과 비교하라고 했고, 금감원 분쟁조정 2008-24호는 척추와 신경계를 다른 부위로 보아 합산했다. 대법원 2021다283742 는 인지기능저하와 실어증을 중추신경계 파생을 이유로 한 부위로 묶지 않았다.

신경계 · 정신행동의 장해 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 회사 · 판매 시점마다 장해분류표 판본과 조문 번호가 다르다. 2018년 개정 전 계약은 옛 장해분류표(등급제)를 본다. 2. 진단서 발급 진료과가 표의 전문의 규정(신경계: 재활의학과 · 신경외과 · 신경과 / 정신행동: 정신건강의학과 / 치매: 정신건강의학과 · 신경과)에 맞는지. 3. 발병 · 외상일부터 판정 시기(신경계 · 정신행동 · 치매 각각)가 지났는지, 그 기간 치료 기록이 끊기지 않았는지. 4. ADL 항목별 단계가 진단서에 문언 그대로 적혀 있고 기능 평가 기록 · 뇌영상 판독지가 붙어 있는지. 개호 여부 · 객관적 이유 · 개호 내용 칸이 채워져 있는지. 5. 정신행동이면 진단명이 기질성 정신장해인지, GAF 점수와 능력장애측정기준 항목 평가가 있는지. 치매면 CDR 결과지. 6. 팔 · 다리 · 눈 · 척추 등 다른 부위 장해가 함께 있으면 부위별로 따로 평가한 뒤 총칙 · 신경계 다)의 비교 규정으로 계산한다.

용어 사전 상해 · 후유장해

신경계 · 정신행동의 장해

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

신경계 장해 · 정신행동 장해 · 일상생활 기본동작 · 치매 CDR · 뇌전증 장해 · 식물인간

뇌 · 척수 손상과 정신질환의 장해를 다루는 부위. 신경계는 일상생활 기본동작 제한 정도를 합산해 10~100%, 정신행동은 10~100%, 치매는 CDR 점수로 40~100%, 뇌전증은 10~70%다.

표준약관 2026-08 장해분류표의 신경계 항목은 일상생활 기본동작 제한 정도를 항목별로 점수화해 합산한다 — 이동동작 10~40%, 음식물 섭취 5~20%, 배변 · 배뇨 5~20%, 목욕 3~10%, 옷 입고 벗기 3~10%. 정신행동 장해는 극심 100% · 심한 75% · 뚜렷한 50% · 약간 25% · 경미 10%이고, 치매는 CDR 5점 100% · 4점 80% · 3점 60% · 2점 40%, 뇌전증은 발작이 심한 70% · 뚜렷한 40% · 약간 10%다.

이 부위의 장해진단서에는 다른 부위와 달리 개호 여부, 개호가 필요한 객관적 이유, 개호 내용을 추가로 적어야 한다. 뇌사 상태는 판정 대상이 아니고 식물인간 상태는 부위별 기준으로 평가한다. 하나의 장해가 신경계와 다른 부위로 함께 평가되면 높은 지급률 하나만 인정하는 총칙 규정이 자주 적용된다.

자살 · 정신질환 면책 다툼에서도 정신질환의 정도는 이 부위와 별개 문제이므로 섞지 않는다. 재료는 신경과 · 재활의학과 · 정신건강의학과의 기능 평가 기록, CDR 검사, 뇌영상 판독지다.

약관 · 법령에서

질병 · 상해보험 표준약관 <부표 9> 장해분류표(생명보험 <부표 3> 과 같음) — 장해분류표 개정 2025-06-30 13. 신경계ㆍ정신행동 장해 나. 장해판정기준 1) 신경계

가) “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.

나) 위 가)의 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표” 상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.

다) 신경계의 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.

라) 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 12개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나, 12개월이 지났다고 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위에서 장해 평가를 유보한다.

마) 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.

질병 · 상해보험 표준약관 <부표 9> 장해분류표(생명보험 <부표 3> 과 같음) — 장해분류표 개정 2025-06-30 13. 나. 장해판정기준 2) 정신행동 · 3) 치매 · 4) 뇌전증 (발췌)

2) 나) 정신행동장해는 장해판정 직전 1년 이상 충분한 정신건강의학과의 전문적 치료를 받은 후 치료에도 불구하고 장해가 고착되었을 때 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로써 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 않는다.

2) 카) 정신행동장해는 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등 객관적 근거를 기초로 평가한다. 다만, 보호자나 환자의 진술, 감정의의 추정 혹은 인정, 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌 SPECT 등)은 객관적 근거로 인정하지 않는다.

2) 타) 각종 기질성 정신장해와 외상후 뇌전증에 한하여 보상한다. 파) 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증(조현병), 편집증, 조울증(양극성장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.

3) 나) 치매의 장해평가는 임상적인 증상 뿐 아니라 뇌영상검사(CT 및 MRI, SPECT등)를 기초로 진단되어져야 하며, 18개월 이상 지속적인 치료 후 평가한다. 다만, 진단시점에 이미 극심한 치매 또는 심한 치매로 진행된 경우에는 6개월간 지속적인 치료 후 평가한다. 다) 치매의 장해평가는 전문의(정신건강의학과, 신경과)에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.

4) 나) 뇌전증 발작의 빈도 및 양상은 지속적인 항뇌전증제(항경련제) 약물로도 조절되지 않는 뇌전증을 말하며, 진료기록에 기재되어 객관적으로 확인되는 뇌전증 발작의 빈도 및 양상을 기준으로 한다.

질병 · 상해보험 표준약관 <부표 9> 장해분류표(생명보험 <부표 3> 과 같음) — 장해분류표 개정 2025-06-30 <붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표 (항목 예시)

이동동작: 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태 또는 침대에서 휠체어로 옮기기를 포함하여 휠체어 이동시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태 40% / 목발 또는 보행기(walker)를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태 20% / 보조기구 없이 독립적인 보행은 가능하나 보행시 파행(절뚝거림)이 있으며, 난간을 잡지 않고는 계단을 오르내리기가 불가능한 상태 또는 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태 10%

음식물 섭취 5~20% · 배변 · 배뇨 5~20% · 목욕 3~10% · 옷 입고 벗기 3~10% (단계별 문언은 원문 표)

실무에서 다퉈지는 지점

1보상 대상 정신장해의 범위. 2) 타) · 파)는 기질성 정신장해와 외상후 뇌전증만 보상하고 우울증 · PTSD · 조현병 등을 제외한다. 사고 뒤 우울 · 불안 진단은 이 부위 장해로 청구해도 거절되고, 뇌 손상의 객관적 근거(MRI · CT · 뇌파)가 있는 기질성 장해인지가 갈림길이다.
2판정 시기와 치료 기록. 신경계는 일정 기간의 지속적 치료 뒤, 정신행동은 직전 일정 기간의 정신건강의학과 치료(약물치료 중단 없음)가 전제다. 치료가 끊겼거나 기간이 모자라면 "고착"이 아니라며 유보된다. 대법원 2010다45777 은 자살 시도 후유증 장해가 재해 장해연금 대상이 아니라고 봤다 — 원인이 재해인지도 따로 본다.
3파생장해와 부위 계산. 신경계 장해로 팔 · 다리 · 눈 장해가 함께 나오면 다)에 따라 각각 평가한 뒤 높은 쪽을 적용한다. 대법원 2011다68302 · 2013다90891 은 신경계 지급률을 빠뜨리지 말고 파생 합산값과 비교하라고 했고, 금감원 분쟁조정 2008-24호는 척추와 신경계를 다른 부위로 보아 합산했다. 대법원 2021다283742 는 인지기능저하와 실어증을 중추신경계 파생을 이유로 한 부위로 묶지 않았다.
4ADL 점수의 근거. 이동 · 섭취 · 배변 · 목욕 · 착탈의 항목별 단계는 "다른 사람의 계속적인 도움" 같은 문언으로 갈린다. 보호자 진술만으로는 부족하고 재활의학과의 기능 평가 기록이 필요하다. 최저 지급률 미만이면 보장 대상이 아니라는 나)가 거절 근거가 된다.
5치매의 CDR 검사. 3) 다)는 전문의의 임상치매척도 결과로 평가한다고 정하므로 다른 인지검사(MMSE 등)만 있는 진단서는 반려된다. 뇌영상 근거도 필요하다.

확인할 것

가입한 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 회사 · 판매 시점마다 장해분류표 판본과 조문 번호가 다르다. 2018년 개정 전 계약은 옛 장해분류표(등급제)를 본다.
진단서 발급 진료과가 표의 전문의 규정(신경계: 재활의학과 · 신경외과 · 신경과 / 정신행동: 정신건강의학과 / 치매: 정신건강의학과 · 신경과)에 맞는지.
발병 · 외상일부터 판정 시기(신경계 · 정신행동 · 치매 각각)가 지났는지, 그 기간 치료 기록이 끊기지 않았는지.
ADL 항목별 단계가 진단서에 문언 그대로 적혀 있고 기능 평가 기록 · 뇌영상 판독지가 붙어 있는지. 개호 여부 · 객관적 이유 · 개호 내용 칸이 채워져 있는지.
정신행동이면 진단명이 기질성 정신장해인지, GAF 점수와 능력장애측정기준 항목 평가가 있는지. 치매면 CDR 결과지.
팔 · 다리 · 눈 · 척추 등 다른 부위 장해가 함께 있으면 부위별로 따로 평가한 뒤 총칙 · 신경계 다)의 비교 규정으로 계산한다.

‘신경계 장해’ — 올라온 질문

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근거 · 원문

표준약관 (보험업감독업무시행세칙 별표 15, 2026-08-28 개정) — 금감원 게시

자주 묻는 질문

Q. 신경계 · 정신행동의 장해이란 무엇인가요?: 뇌 · 척수 손상과 정신질환의 장해를 다루는 부위. 신경계는 일상생활 기본동작 제한 정도를 합산해 10~100%, 정신행동은 10~100%, 치매는 CDR 점수로 40~100%, 뇌전증은 10~70%다.
Q. 신경계 · 정신행동의 장해에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 보상 대상 정신장해의 범위. 2) 타) · 파)는 기질성 정신장해와 외상후 뇌전증만 보상하고 우울증 · PTSD · 조현병 등을 제외한다. 사고 뒤 우울 · 불안 진단은 이 부위 장해로 청구해도 거절되고, 뇌 손상의 객관적 근거(MRI · CT · 뇌파)가 있는 기질성 장해인지가 갈림길이다. 판정 시기와 치료 기록. 신경계는 일정 기간의 지속적 치료 뒤, 정신행동은 직전 일정 기간의 정신건강의학과 치료(약물치료 중단 없음)가 전제다. 치료가 끊겼거나 기간이 모자라면 "고착"이 아니라며 유보된다. 대법원 2010다45777 은 자살 시도 후유증 장해가 재해 장해연금 대상이 아니라고 봤다 — 원인이 재해인지도 따로 본다. 파생장해와 부위 계산. 신경계 장해로 팔 · 다리 · 눈 장해가 함께 나오면 다)에 따라 각각 평가한 뒤 높은 쪽을 적용한다. 대법원 2011다68302 · 2013다90891 은 신경계 지급률을 빠뜨리지 말고 파생 합산값과 비교하라고 했고, 금감원 분쟁조정 2008-24호는 척추와 신경계를 다른 부위로 보아 합산했다. 대법원 2021다283742 는 인지기능저하와 실어증을 중추신경계 파생을 이유로 한 부위로 묶지 않았다.
Q. 신경계 · 정신행동의 장해 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 회사 · 판매 시점마다 장해분류표 판본과 조문 번호가 다르다. 2018년 개정 전 계약은 옛 장해분류표(등급제)를 본다. 2. 진단서 발급 진료과가 표의 전문의 규정(신경계: 재활의학과 · 신경외과 · 신경과 / 정신행동: 정신건강의학과 / 치매: 정신건강의학과 · 신경과)에 맞는지. 3. 발병 · 외상일부터 판정 시기(신경계 · 정신행동 · 치매 각각)가 지났는지, 그 기간 치료 기록이 끊기지 않았는지. 4. ADL 항목별 단계가 진단서에 문언 그대로 적혀 있고 기능 평가 기록 · 뇌영상 판독지가 붙어 있는지. 개호 여부 · 객관적 이유 · 개호 내용 칸이 채워져 있는지. 5. 정신행동이면 진단명이 기질성 정신장해인지, GAF 점수와 능력장애측정기준 항목 평가가 있는지. 치매면 CDR 결과지. 6. 팔 · 다리 · 눈 · 척추 등 다른 부위 장해가 함께 있으면 부위별로 따로 평가한 뒤 총칙 · 신경계 다)의 비교 규정으로 계산한다.

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.