실비 청구 — 최소금액 · 만원 이하 · 영수증 없을 때 · 카드전표 · 나눠 청구 · 취소 · 조정금액 뜻 · 질병코드 · 재가입 거절

실손의료보험 표준약관 제7조(보험금의 청구)는 서류만 정하고 "얼마 이상이어야 청구할 수 있다"는 금액을 두지 않습니다. 만원 이하 영수증도 청구할 수는 있습니다.

받을 돈이 남느냐는 별개입니다. 통원은 1회마다 공제금액을 빼고 계산하기 때문에, 본인이 낸 금액이 공제금액보다 작으면 계산상 지급액이 없습니다. 입원은 공제금액이 아니라 비율(신규상품 급여 입원은 본인부담금의 80% 보상)로 계산합니다.

금융위원회는 2026-05-11 실손24 점검회의 자료에서 청구전산화로 "소액 보험금도 손쉽게 청구"할 수 있게 돼 매년 수천억원 수준의 미청구 실손보험금을 돌려드릴 수 있다고 밝혔습니다. 작은 금액이라 안 하던 청구가 그만큼 많다는 뜻입니다.

• 신규상품(2026-05-06 표준약관) 급여 통원: 병 · 의원 · 약국은 1만원, 종합 · 상급종합병원(과 그 약국)은 2만원, 보장대상의료비의 20%, 보장대상의료비 × 건강보험 본인부담률 중 큰 금액을 공제
• 신규상품 비급여 통원: 특약1(중증)은 3만원과 30% 중 큰 금액, 특약2(비중증)는 5만원과 50% 중 큰 금액을 공제
• 4세대(금융위 2021-06-29): 급여 최소 1만원(병 · 의원) · 2만원(상급 · 종합병원), 비급여 최소 3만원
• 3세대(같은 자료의 비교표): 급여 외래 최소 1~2만원, 처방조제 0.8만원
• 예) 4세대 계약으로 의원에서 급여 본인부담 8천원을 냈다면 최소 공제 1만원보다 작아 지급액 0원(계산값)

신규상품 약관은 하나의 상해 · 질병으로 같은 의료기관에서 같은 날 외래와 처방을 함께 받으면 처방일자를 기준으로 외래와 처방조제를 합산해 통원 1회로 봅니다. 약을 다른 날 조제했어도(조제일자가 달라도) 똑같이 적용합니다(제3조). 그래서 병원비와 그 처방으로 산 약값은 공제금액이 한 번만 빠지고, 두 영수증을 함께 내야 계산이 맞습니다.

같은 날 같은 치료 목적으로 병원 두 곳을 다닌 경우와 이전 세대 계약의 통원 횟수 계산은 "실손 통원 한도" 가이드에 따로 정리돼 있습니다.

약관이 정한 사고증명서는 진료비 계산서 · 영수증, 진료비 세부산정내역, 약제비 계산서 · 영수증, 입원치료확인서, 의사처방전 등이고, 의료법 제3조의 국내 의료기관이 발급한 것이어야 합니다(제7조 ① · ②). 의료기관이 발급하는 서류이므로 잃어버렸으면 진료받은 그 병원 · 약국에서 다시 발급받습니다.

다닌 병원이 실손24에 연계돼 있으면 종이 영수증 없이도 됩니다. 실손24로 요청하면 병원이 ① 계산서 · 영수증 ② 진료비 세부산정내역서 ③ 처방전을 보험회사로 전자 전송하고(금융위 2026-05-11), 2024-10-25 이후 발생한 진료비 내역부터 전송됩니다. 2026-05-06 기준 연계율은 약 29.0%라 연계 여부를 먼저 확인합니다.

약관의 사고증명서 목록(제7조 ①)에 카드 매출전표는 없습니다. 카드전표는 결제 금액만 보여 줄 뿐 급여 · 비급여, 일부본인부담 · 전액본인부담이 나뉘어 있지 않은데, 실손은 이 칸마다 보장종목 · 공제 · 한도가 달라 그 구분이 있어야 계산됩니다.

약관도 비급여와 다른 의료비가 함께 청구돼 항목별 금액이 구분되지 않으면 회사가 각 의료비의 확인을 요청할 수 있다고 정합니다(제4조의2 ②). 결제할 때 받은 카드전표와 별도로 진료비 계산서 · 영수증을 받아 둡니다.

약관의 보상 기준은 "본인이 실제로 부담한 금액"으로서의 본인부담금이고(제3조 보상금액 표), 결제한 카드의 명의를 정하는 조항은 없습니다. 청구는 보험수익자가 청구서 · 사고증명서 · 신분증을 내는 방식입니다(제7조).

본인이 아닌 사람이 청구 절차를 대신할 때 필요한 서류(인감증명서 · 본인서명사실확인서 등)는 결제 수단과 다른 이야기로, "실비 청구 방법" 가이드의 서류 절에 있습니다.

약관은 법령 등에 따라 또는 의료기관으로부터 의료비를 감면받으면 감면 후 실제로 본인이 부담한 의료비를 기준으로 계산한다고 정합니다. 의료비를 내는 대가로 받은 금액 등도 감면받은 의료비에 포함합니다(제3조 ①).

예외가 둘 있습니다. 감면받은 의료비가 본인 또는 가족(배우자 · 직계혈족 · 형제자매)의 근로소득에 포함된 경우와, 국가유공자법 · 독립유공자법에 따라 감면받은 경우는 감면 전 의료비로 계산합니다. 신규상품은 임신 · 출산 · 산후기(O00~O99) 의료비를 모자보건법이나 정부 · 지방자치단체 지원금으로 감면 · 지원받은 경우도 감면 · 지원 전 의료비로 계산합니다(제3조 ⑩, 2026-05-06 신설).

약관에는 청구 횟수나 "한 번에 몇 건까지"를 정한 조항이 없습니다. 계산 단위가 청구서가 아니라 진료이기 때문입니다 — 통원은 "통원 1회"(같은 날 같은 의료기관, 외래와 처방 합산)마다 공제하고, 연간 보험가입금액과 신규상품 급여 입원의 자기부담 200만원 누계는 계약일부터 매 1년 단위로 셉니다(제3조 · 제5조 ② · ④). 여러 날 영수증을 한 번에 내든 날짜별로 나눠 내든 이 단위는 바뀌지 않습니다.

주의할 것은 기한입니다. 보험금 청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성되므로(제41조) 모아 두는 동안 가장 오래된 영수증이 3년을 넘기지 않게 합니다. 시효의 시작점과 예외는 "보험금 청구 소멸시효 3년과 기산점" 가이드에 있습니다.

표준약관에는 이미 낸 청구를 철회하는 절차를 정한 조항이 없습니다. 접수된 청구를 거둘 수 있는지는 그 회사에 확인해야 합니다.

취소를 생각하는 이유가 보험료라면 기준부터 봅니다. 4세대는 직전 1년간 지급된 비급여 보험금으로 비급여 특약 보험료만 할인 · 할증하고(금융위 2021-06-29), 신규상품은 갱신 시점 3개월 전 말일부터 직전 12개월의 특약2 보험금 지급실적으로 특약2 보험료에만 요율 상대도를 적용합니다(특별약관2 제6조 ③). 둘 다 청구 건수가 아니라 지급된 금액이 기준입니다. 급여(기본형)는 이 차등의 대상이 아닙니다.

보험료 쪽 불이익은 세대마다 다르고, 4세대부터 비급여 지급 실적에 따른 할인 · 할증이 있습니다. 금융위원회 2021-06-29 자료는 4세대의 단계를 직전 1년 비급여 보험금 0원(할인) · 100만원 미만(유지) · 100만원 이상(+100%) · 150만원 이상(+200%) · 300만원 이상(+300%)으로 적고, 비급여 특약 보험료만 할증되며 보험금 지급 이력은 1년마다 초기화된다고 설명합니다. 산정특례 대상자(암 · 심장 · 희귀난치성 질환자 등)와 장기요양 1~2등급 판정자는 차등 적용에서 제외됩니다.

신규상품은 특약2 지급실적 0원 할인, 100만원 미만 100%, 100만~150만원 미만 200%, 150만~300만원 미만 300%, 300만원 이상 400%이고, 할증은 연간 지급실적 100만원 이상인 계약에만 붙습니다. 장기요양 1 · 2등급 판정자의 비급여의료비는 지급실적에서 뺍니다(특별약관2 제6조 ③ · ④). 세대별 갱신 보험료 전체 구조는 "갱신형 보험료 인상 · 실비 청구하면 보험료 오르나" 가이드에 있습니다.

무사고 할인도 함께 봅니다. 4세대 자료는 직전 2년간 비급여 보험금(4대 중증질환 치료 보험금 제외)을 받지 않으면 다음 1년 보험료(급여 + 비급여)의 10%를 할인하는 제도가 유지된다고 적습니다.

표준약관 제23조(재가입)는 재가입일에 피보험자 나이가 최초 가입 때 정한 재가입 나이 범위 안이고 재가입 전 보험료가 정상 납입됐으면 기존 계약에 이어 재가입할 수 있고, 이 경우 회사는 기존 계약 가입 이후 발생한 상해 또는 질병을 사유로 가입을 거절할 수 없다고 정합니다. 자동갱신이 끝난 뒤 재가입을 원하면 그 시점에 판매하는 실손 상품으로 가입할 수 있고 회사는 거절할 수 없습니다(같은 조 ②). 금융위 2021-06-29 자료도 4세대 재가입은 별도 심사 없이 할 수 있다고 적습니다.

이 조항은 가지고 있는 계약을 이어 가는 재가입 이야기입니다. 다른 실손에 새로 가입할 때의 인수 심사는 이 조항이 다루지 않습니다.

"조정금액"은 표준약관에 나오는 용어가 아닙니다. 회사 지급내역서의 표기라 이름과 범위가 회사 양식마다 다를 수 있어, 이 글은 그 뜻을 하나로 단정하지 않습니다. 청구한 금액과 받은 금액이 다를 때 약관상 차이가 생길 수 있는 자리는 아래와 같습니다.

약관은 회사가 보험금을 지급할 때 지급 절차, 지급 내역, 심사 지연 사유와 예상 지급일, 감액하거나 지급하지 않는 경우 그 사유를 문자 · 전자우편 등으로 안내하고, 보험수익자는 구체적인 계산내역 등에 대해 설명을 요청할 수 있다고 정합니다(제8조 ⑩). 조정금액이 크면 어느 항목이 어느 사유로 빠졌는지 계산내역을 요청해 세부내역서와 대조합니다.

• 공제금액 · 자기부담금 — 통원 1회 공제, 입원 자기부담 비율(제3조 · 제5조)
• 보상하지 않는 사항 — 원인 · 질병코드 · 항목별 제외(제4조), 기본형에서 빠지는 비급여(제4조의2)
• 한도 — 연간 보험가입금액, 통원 1회 한도(제5조 ① · ⑤)
• 본인부담상한제로 사전 · 사후 환급이 가능한 금액(제4조 ③ · 제5조 ③)
• 감면 — 할인받은 뒤 실제 부담액 기준(제3조 ①)
• 다수보험 — 실손이 둘 이상이면 비례분담액만 지급(제37조)

보상하지 않는 사항 일부가 한국표준질병사인분류(KCD) 코드로 정해져 있어서, 코드에 따라 보상 범위가 갈립니다. 신규상품 기본형 질병급여 기준으로 정신 및 행동장애(F04~F99)는 보상하지 않되 F04~F09 · F20~F29 · F30~F39 · F40~F48 · F51 · F90~F98 관련 치료의 요양급여 의료비는 보상하고, 습관성 유산 · 불임 · 인공수정 관련 합병증(N96~N98)은 전액본인부담금과 가입 2년 안의 의료비를 보상하지 않으며, 선천성 뇌질환(Q00~Q04, 가입 당시 태아면 보상) · 요실금(N39.3 · N39.4 · R32)은 보상하지 않습니다(제4조 (2) ②).

그래서 처방전 · 진료비 영수증에 적힌 코드가 실제 진단과 맞는지가 계산 전에 먼저 봐야 할 칸입니다. 코드를 넣어 달라고 요청하는 방법은 "실비 청구 방법" 가이드에 있습니다. 비급여 특약의 코드 제외 목록은 따로 있어 그 특약 약관으로 봅니다.

약관의 청구 서류 목록은 끝이 "등"으로 열려 있고(제7조 ① 2호), 회사가 지급사유를 조사 · 확인할 때 계약자 · 피보험자 · 보험수익자는 의료기관 · 국민건강보험공단 · 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면 조사요청에 동의해야 합니다. 정당한 사유 없이 동의하지 않으면 사실 확인이 끝날 때까지 지급 지연 이자를 지급하지 않습니다(제8조 ⑤). 회사는 동의를 요청할 때 조사 목적과 사용처를 밝히고 설명해야 합니다(제8조 ⑥).

약관에는 "청구 금액이 얼마 이상이면 진료기록을 요구한다"는 금액 기준이 없습니다. 조사 대상이 되는 경우, 동의서의 범위, 면담 · 녹취는 "보험사 현장조사 대응" 가이드에 정리돼 있습니다.

보험금 청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성되므로(제41조), 3년이 지나지 않은 진료비는 지금 서류를 갖춰 청구할 수 있습니다.

청구하지 않은 진료를 찾는 방법으로는 실손24가 있습니다. 실손24에서 보험계약 → 병원 → 진료일자 · 내역을 고르는 순서로 청구하고, 2024-10-25 이후 발생한 진료비 내역부터 전송됩니다. 그 전 진료나 연계되지 않은 병원은 그 병원에서 서류를 떼어 청구합니다.

회사는 서류를 접수하면 접수증을 주고 문자 · 전자우편 등으로도 보내며, 접수한 날부터 3영업일 안에 지급합니다(제8조 ①). 조사 · 확인 때문에 그 안에 못 줄 것이 명백하면 구체적인 사유, 지급예정일, 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내)를 즉시 알려야 하고, 지급예정일은 서류 접수일부터 30영업일 안에서 정합니다. 다만 소송 제기 · 분쟁조정 신청 · 수사기관 조사 · 외국 사고 조사 · 조사요청 동의 거부 등 가입자 쪽 사유 · 제3자 의견에 따르기로 한 경우는 이 30영업일에서 빠집니다(제8조 ②).

지급기일을 넘기면 다음 날부터 지급일까지 약관 붙임의 이율로 계산한 이자를 더해 지급합니다(제8조 ④). 이율 표와 계산은 "보험금 지급 지연이자" 가이드에 있습니다.

약관은 국민건강보험 관련 법령에 따라 공단에서 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)을 보상하지 않는 사항으로 두고(제4조 ③), 상한제 적용 항목은 환급 가능액을 뺀 실제 부담액을 한도로 보상한다고 정합니다(제5조 ③). 회사는 상한제와 관련해 확인을 요청할 수 있습니다(제8조 ⑧).

약관에 실린 설명은 본인이 부담한 요양급여비용의 연간 총액이 보험료 수준에 따라 법령이 정한 상한액(81만원~584만원)을 넘으면 넘는 금액을 공단이 부담하는 제도이고, 이 금액은 2021년 5월 기준 예시이며 법령이 바뀌면 바뀐 기준을 따른다고 적혀 있습니다(제5조의2).

약관은 응급실을 따로 정하지 않고 입원 · 통원으로만 나눕니다. 입원은 의사가 치료가 필요하다고 인정하고 자택 등에서 치료가 곤란해 의료기관에 입실해 계속 6시간 이상 체류하면서 의사의 관찰 · 관리 아래 치료받는 것, 통원은 입원하지 않고 의료기관을 방문해 의사의 관리 아래 치료에 전념하는 것입니다(붙임1 용어의 정의). 응급실 진료가 어느 쪽인지는 이 정의와 기록으로 정해지고, 서류는 그에 맞춰 통원이면 계산서 · 영수증과 세부산정내역, 입원이면 여기에 입원치료확인서를 냅니다.

사고증명서는 발급한 의료기관 단위의 서류라(제7조 ②), 병원을 옮겼으면 다닌 병원마다 그 병원의 계산서 · 영수증 · 세부산정내역(입원이면 입원치료확인서)을 받습니다. 입원 판단이 다투어질 때 보는 기록은 "실비 거절 사유별 대응" 가이드에 있습니다.

약관은 계약자 · 피보험자 · 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 적었거나 그 서류 또는 증거를 위조 · 변조한 경우 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있다고 정합니다. 다만 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않는다고 덧붙입니다(제32조 ①).

영수증 날짜 · 금액 · 병명이 실제와 다르면 손대지 말고 발급한 의료기관에서 고쳐 다시 받습니다.

순서는 계산내역 → 제3자 판정 → 분쟁조정입니다. 먼저 회사에 계산내역 설명을 요청합니다(제8조 ⑩). 지급사유를 두고 합의가 안 되면 보험수익자와 회사가 함께 종합병원 소속 전문의 중에서 제3자를 정해 그 의견에 따를 수 있고, 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다(제8조 ⑦). 그래도 다툼이 남으면 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다(제39조).

거절 사유별(입원 필요성 · 미용 · 비급여 주사 · 보상하지 않는 사항 등) 대응은 "실비 거절 사유별 대응" 가이드에 있습니다.

아래 질문은 겹치지 않게 해당 가이드에서 답합니다.

• 실비 청구 서류 · 세부내역서는 왜 필요한가 · 진단서가 필요한가 · 해외 병원 영수증 · 가족이 대신 청구 → "실비 청구 방법" 가이드
• 세대별 자기부담금(4세대 · 5세대) · 청구 기간 3년 · 실손24 사용 순서 → "실비 청구 방법" 가이드
• 같은 날 병원 두 곳 · 통원 1회 한도 · 연간 횟수 → "실손 통원 한도" 가이드
• 실손 두 개면 얼마 받나 · 한 곳 청구 · 단체실손 중지 → "실비 중복가입 비례보상" 가이드
• 지급 지연 이자 계산 · 가지급 → "보험금 지급 지연이자" 가이드
• 진료기록 · 면담 조사 → "보험사 현장조사 대응" 가이드