보험금 청구 서류 — 담보별 정리(골절 · 암 · 수술 · 입원 · 후유장해 · 사망 · 실손 · 치아 · 누수 배상) · 청구 기간 · 발급 비용

표준약관은 보험 종류마다 청구 조항을 따로 둔다. 생명보험 · 질병 · 상해보험 · 실손의료보험 표준약관은 모두 ① 청구서(회사 양식) ② 사고증명서 ③ 신분증(본인이 아니면 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 전자적 수단을 활용한 의사표시 확인) ④ 그 밖에 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류, 네 가지를 정한다(각 제7조). 재물을 보상하는 화재보험은 청구서 · 신분증 · "회사가 요구하는 증거자료"(제6조), 남에게 끼친 손해를 보상하는 배상책임보험은 청구서 · 신분증 · "손해배상금 및 그 밖의 비용을 지급하였음을 증명하는 서류" · 회사가 요구하는 그 밖의 서류(제6조)다.

담보마다 달라지는 것은 사고증명서다. 그런데 사고증명서 괄호 안의 예시도 약관마다 다르다. 생명보험은 사망진단서 · 장해진단서 · 입원치료확인서 등, 질병 · 상해보험은 진료비계산서 · 사망진단서 · 장해진단서 · 입원치료확인서 · 의사처방전(처방조제비) 등이고, 실손은 진료비 계산서 · 영수증과 세부산정내역, 한방진료비 계산서 · 영수증과 세부산정내역, 약제비 계산서 · 영수증과 세부산정내역, 입원치료확인서, 의사처방전을 직접 열거한다(2026-05-06 개정). 눈여겨볼 점은 어느 약관의 예시에도 "진단서"라는 낱말 자체는 없고 "등"으로 열어 둔다는 것이다. 진단비 · 수술비처럼 상품 약관이 정한 담보는 그 담보의 지급 요건을 보여 주는 서류로 사고증명서가 채워진다.

사고증명서는 누가 발급했는지도 정해져 있다. 생명 · 질병 · 상해보험은 의료법 제3조의 국내 병원 · 의원이나 국외 의료관련법이 정한 의료기관이 발급한 것이어야 하고, 실손은 국내 의료기관이 발급한 것이어야 한다(실손 제7조 ②). 아래 표는 이 원리로 담보별 핵심 서류를 한 줄씩 정리한 것이고, 정확한 목록은 가입한 상품 약관과 보험회사 청구 안내가 기준이다. 담보별 판단 기준은 암 진단비 청구 · 골절 진단비 · 치아보험 청구 · 일상생활배상책임보험 가이드에, 병원에서 서류를 떼는 요건은 진료기록 사본 · 진단서 발급 방법 가이드에 따로 정리돼 있다.

• 골절 · 암 진단비 — 진단서(진단명 · 질병코드 · 진단일)와 상품 약관의 진단확정 요건을 보여 주는 검사 결과(암은 병리결과지). 이름은 약관 예시에 없고 회사 안내로 정해진다
• 수술비 — 수술명 · 수술일 · 수술 방법이 확인되는 서류(수술확인서 등). 약관 예시에는 없다
• 입원비 · 입원일당 — 입원치료확인서(생명 · 질병 · 상해 · 실손 약관 예시에 있다)
• 후유장해 — 장해진단서(약관 예시에 있고, 기재사항은 장해분류표가 정한다)
• 사망보험금 — 사망진단서(약관 예시에 있다)와 수익자 · 상속인 확인 서류(수령에 필요한 서류)
• 실손 — 계산서 · 영수증과 세부산정내역, 처방전, 입원치료확인서(약관이 직접 열거)
• 치아보험 — 상품 약관 담보. 발치 · 보철 · 치료 시작일이 확인되는 치과 서류(회사 안내)
• 누수로 아랫집 배상 — 청구서 · 신분증 · 배상금과 비용을 지급했다는 증명 · 회사가 요구하는 서류(배상책임 제6조)
• 누수로 우리 집 수리 — 재물보험 구조: 청구서 · 신분증 · 회사가 요구하는 증거자료(화재 제6조)

골절 진단비와 암 진단비는 표준약관이 정한 담보가 아니라 상품 약관이 정한 담보다. 어느 질병코드가 들어가는지, 누가 어떤 검사로 진단을 확정해야 하는지가 상품 약관과 별표에 있고, 청구 서류도 그 요건을 증명하는 쪽으로 정해진다. 그래서 같은 "진단비 청구"라도 담보마다 회사가 요구하는 서류가 다르다.

암 진단비는 공개된 암보험 약관의 문구 구조가 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사 · 미세바늘흡인검사 · 혈액검사의 현미경 소견으로 진단을 확정하는 것이어서, 진단서와 함께 그 근거인 병리결과지(조직검사 결과지)를 내라는 안내를 받는다. 진단서의 질병코드와 병리결과지의 최종 진단이 맞는지, 의증 표시가 없는지를 낼 때 확인한다. 병리 진단 요건과 진단확정일 문제는 암 진단비 청구 가이드에 있다.

골절 진단비의 X-ray · CT 판독지는 표준약관에 이름이 없다 — 표준약관의 사고증명서 목록은 "등"으로 끝나고, 골절 진단비 자체가 상품 약관 담보라 회사가 요구하는 서류는 회사 안내로 확인한다. 회사가 판독지를 요구하는 것은 골절 여부 · 부위 · 코드를 확인하려는 것이므로, 요구를 받으면 무엇을 확인하려는 것인지 물어 두고 낸다. 상해 담보라 사고가 언제 · 어디서 · 어떻게 났는지도 확인 대상이 된다. 치아 파절 · 압박골절 · 병적골절처럼 범위가 갈리는 골절은 골절 진단비 가이드에 정리돼 있다.

진단이 맞는지를 두고 회사와 의견이 갈리면 질병 · 상해보험 표준약관 제4조 제9항에 따라 보험수익자와 회사가 함께 종합병원 소속 전문의 가운데 제3자를 정해 그 의견에 따를 수 있고, 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담한다. 생명보험 표준약관에도 사망 · 장해 · 입원 등의 지급사유에 대해 같은 조항(제4조 제9항)이 있다.

• 골절 진단비 — 진단서(골절 부위 · 질병코드 · 진단일), 회사가 요구하면 영상 판독 결과, 사고 경위를 알 수 있는 자료
• 암 진단비 — 진단서(질병코드 · 진단확정일), 병리결과지(최종 진단명 · 결과보고일), 병리검사를 못 했다면 그 사유가 적힌 기록
• 공통 — 청구서, 신분증(대리 청구면 위임 서류), 수령 계좌 서류

입원치료확인서는 생명보험 · 질병 · 상해보험 · 실손 표준약관의 사고증명서 예시에 모두 들어 있다. 입원일당은 입원 하루마다 정액을 주는 담보라 입원 기간과 입원 사유(질병코드)가 적힌 이 서류가 기본이 된다. 같은 입원으로 실손 입원의료비도 청구한다면 실손 쪽에는 진료비 계산서 · 영수증과 세부산정내역이 따로 필요하다.

수술확인서는 어느 표준약관의 예시에도 이름이 없다. 수술비 담보의 "수술"은 상품 약관 정의 — 기구로 생체에 절단 · 절제 등의 조작을 가하는 것이고 흡인 · 천자 · 신경차단 같은 것은 빠진다는 구조 — 와 열거형이면 수술분류표가 정하므로, 수술명 · 수술일 · 수술 방법이 확인되는 서류를 회사가 요구한다. 표에 있는 수술인지 다툼이 생기면 수술기록지가 근거가 된다.

발급 비용도 서류마다 다르다. 보건복지부 고시 별표의 상한금액은 입퇴원확인서 · 통원확인서 · 진료확인서(방사선 치료 · 검사 · 의약품 등 특정 진료사실 확인서) 각 3,000원이다. 수술확인서라는 이름은 별표에 없어, 병원이 그것을 진료확인서로 다루는지 별도 서식으로 다루는지에 따라 금액이 다르다 — 별표에 없는 별도 명칭 · 서식의 증명서는 의료기관이 자체로 금액을 정해 받을 수 있다(고시 제5조 ③).

• 입원일당 — 입원치료확인서(입원 기간 · 질병코드 · 입원 사유)
• 수술비 — 수술명 · 수술일 · 수술 방법이 확인되는 서류, 다툼이 있으면 수술기록지
• 같은 치료로 실손도 청구 — 진료비 계산서 · 영수증, 세부산정내역

장해진단서는 생명 · 질병 · 상해보험 표준약관의 사고증명서 예시에 들어 있고, 무엇을 적어야 하는지는 표준약관 장해분류표가 정한다. ① 장해진단명과 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과관계와 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제와 호전도를 반드시 적고, 신경계 · 정신행동 장해는 개호(혼자 활동이 어려운 사람을 곁에서 돌보는 것) 여부와 그 객관적 이유 · 내용을 더 적는다. 이 가운데 하나가 빠지면 보완을 요구받기 쉽다.

장해지급률은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 180일 안에 확정되지 않으면 180일이 되는 날의 의사 진단에 따라 고정될 것으로 인정되는 상태를 기준으로 정한다(질병 · 상해 제4조, 부위별 판정 시기가 따로 있으면 그에 따른다). 장해 판정을 기다리는 동안에도 청구 기간은 흐를 수 있다. 대법원 2019다214248 은 180일 뒤 장해를 판정하는 약관이라도 시효 기산점이 사고일부터 180일이 지난 날이나 실제 진단을 받은 날이 되는 것은 아니라고 봤고, 처음 장해로 보험금을 받은 뒤 악화된 경우 추가 보험금의 시효는 악화를 알았거나 알 수 있었을 때부터 진행한다고 봤다. 대법원 2009다52359 도 장해 악화분의 시효를 따로 본다.

후유장해진단서는 발급 비용이 큰 서류다. 고시 별표의 이름은 "후유장애진단서"이고 상한금액은 100,000원이다. 장해 판정 시기 · 부위별 기준 · 한도는 후유장해 보험금 청구 가이드에 정리돼 있다.

• 장해진단서 — 장해진단명 · 발생시기, 내용 · 정도, 인과관계 · 관여도, 향후 치료 · 호전도
• 신경계 · 정신행동 장해 — 개호 여부, 객관적 이유와 개호 내용
• 판정 근거가 된 검사 결과(영상 · 관절 운동범위 · 기능평가 등)와 사고 경위 자료(상해)

사망보험금의 사고증명서는 사망진단서다(생명보험 표준약관 제7조 예시). 수익자를 지정하지 않았다면 생명보험 표준약관은 사망보험금의 수익자를 피보험자의 법정상속인으로 정한다(제11조). 수익자 · 상속인임을 확인하는 서류는 약관 목록의 "그 밖에 보험금 수령에 필요한 서류" 쪽이고, 구체적인 목록은 회사 안내를 따른다.

보험수익자가 2명 이상이면 대표자 1명을 지정해야 하고, 그 대표자가 다른 보험수익자를 대리하는 것으로 본다(제12조 ①). 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않으면 회사가 그중 1명에게 한 행위가 다른 사람에게도 효력이 미친다(같은 조 ②). 상속인 여럿이 각자 청구하는지, 대표자가 모아 청구하는지에 따라 위임 서류가 달라진다.

사망 시점을 서류로 보이기 어려운 경우도 약관이 정한다. 실종선고를 받으면 법원이 인정한 실종기간이 끝나는 때에, 관공서가 수해 · 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망으로 통보하면 가족관계등록부에 적힌 사망연월일에 사망한 것으로 본다(제4조 ①). 발급 비용 상한은 사망진단서 10,000원, 시체검안서 30,000원(출장비 미포함, 검찰 · 경찰 업무 처리용은 제외)이다. 수익자 다툼 · 상속포기 · 재해사망 구분은 사망보험금 분쟁 가이드에 있다.

• 사망진단서 또는 시체검안서
• 수익자 · 상속인 확인 서류, 수익자가 여럿이면 대표자 지정과 위임 서류
• 재해 · 상해사망보험금이면 사고 경위 자료(회사 안내)

실손의료보험 표준약관은 사고증명서를 가장 구체적으로 적는다 — 진료비 계산서 · 영수증, 진료비 세부산정내역, 한방진료비 계산서 · 영수증, 한방진료비 세부산정내역, 약제비 계산서 · 영수증, 약제비 세부산정내역, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등(제7조 ①, 2026-05-06 개정). 발급 기관은 국내 의료기관으로 정해져 있다(같은 조 ②).

청구 뒤 회사가 요청할 수 있는 것도 약관에 있다. 국민건강보험법 · 의료급여법의 본인부담금 상한제와 관련한 확인요청(제8조 ⑧), 금액 결정을 위해 필요하면 건강보험심사평가원 진료비확인요청제도를 활용하도록 동의해 달라는 요청(⑨)이다. 지급할 때 회사는 지급일 등 절차, 지급 내역, 심사 지연 시 사유와 예상 지급일, 감액하거나 지급하지 않는 경우 그 사유를 문자 · 전자우편 등으로 안내하고, 보험수익자는 구체적인 계산내역의 설명을 요청할 수 있다(⑩).

실손24(실손보험 청구 전산화)를 쓰면 병원이 영수증 · 세부산정내역서 · 처방전을 보험사로 전자 전송해 종이 서류를 따로 떼지 않는다. 금감원 2026-09-30 보도자료 기준 전체 105,643개 의료기관 가운데 50,340개(47.7%)가 연계됐고, 10월 7일부터 네이버 지도 · 네이버페이 · 토스 앱 안에서 청구가 끝나도록 바뀌었다. 연계되지 않은 병원 · 약국은 지금처럼 서류를 받아 청구한다. 자기부담금 · 비례보상 · 실손24 사용법은 실비 청구 방법 가이드에 있다.

• 통원 — 진료비 계산서 · 영수증, 세부산정내역, 처방전 · 약제비 영수증(약을 탔다면)
• 입원 — 위 서류와 입원치료확인서
• 한방 — 한방진료비 계산서 · 영수증과 세부산정내역
• 실손24 연계 병원 — 앱에서 진료내역 선택 · 청구서 작성 · 전송 요청

치아보험은 표준약관이 정한 담보가 아니어서 보장개시 · 감액 · 한도 · 서류 모두 상품 약관과 회사 안내가 기준이다. 금감원이 2025-06-24 치아보험 분쟁사례에서 예로 든 약관 문구는 이렇다 — 치과치료 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함해 90일이 지난 날의 다음 날(재해로 인한 보철치료는 계약일), 보장개시일 이후 계약일부터 1년이 지난 계약해당일 전일까지의 지급사유는 50% 지급, 실효된 계약을 부활하면 보장개시일을 부활일부터 다시 센다.

판단 재료도 같은 자료에 있다. "영구치 발치"는 치과의사가 어떤 치료로도 보존할 수 없다고 판단해 뺀 경우여서 스스로 뺀 치아는 지급되지 않을 수 있고, 사랑니 · 교정 목적 발치는 약관 예시상 지급사유가 아니며, 보철(브릿지 · 임플란트)의 연간 한도는 치료한 치아가 아니라 발치한 영구치 개수 기준이고 기준일은 발치일이다. 보장개시 전에 진단받은 충치는 보장하지 않을 수 있다.

그래서 치아보험 청구에서 서류가 보여 줘야 하는 것은 치아 번호, 발치 사유와 발치일, 보철 부위와 치료일, 충치 · 치주질환의 진단일과 치료 시작일, 재해라면 사고 경위다. 금감원 자료에 서류 이름의 목록은 없으므로 서류의 이름 · 양식은 회사 안내로 확인한다. 면책 · 감액기간 계산과 한도는 치아보험 청구 가이드에 있다.

• 치아 번호 · 진단명 · 진단일이 적힌 치과 서류
• 발치 사유 · 발치일, 보철 부위 · 치료일이 확인되는 기록
• 충치 · 치주질환 치료 시작일(보장개시일 · 감액기간과 비교)
• 재해 치료라면 사고 경위 자료

누수 보험 청구는 먼저 어느 보험인지를 가른다. 금감원 2024-08-07 누수 분쟁사례는 일상생활배상책임 특약이 남의 신체 · 재물에 끼친 법률상 배상책임을 보상하므로 아랫집 피해 없이 자기 집 피해만 있으면 보상되지 않고, 자기 집 수리비는 재물보험인 급배수시설누출손해 특약(수조 · 급배수설비 · 수관의 누수로 인한 직접 손해)으로 보상받을 수 있다고 안내했다. 누수 원인이 옥상 · 복도 같은 공용부분이면 개별 세대의 일상생활배상책임으로는 보상되지 않을 수 있다.

아랫집 배상은 배상책임보험 표준약관 기준으로 통지부터 한다. 사고가 나면 때와 곳 · 피해자의 주소와 성명 · 사고상황 · 증인을, 피해자에게서 손해배상청구를 받았을 때와 소송을 제기받았을 때 각각 지체 없이 알린다(제5조 ①). 통지를 게을리해 늘어난 손해는 보상하지 않고, 소송 통지를 게을리하면 소송비용 · 변호사비용도 보상하지 않는다(②). 피해자에게 배상금을 주거나 책임을 승인 · 화해하기 전에는 미리 회사의 동의를 받아야 하고, 정당한 이유 없이 받지 않으면 동의 없는 행위로 늘어난 손해 등을 빼고 보상한다(제11조).

청구 서류는 청구서 · 신분증 · 손해배상금과 그 밖의 비용을 지급하였음을 증명하는 서류 · 회사가 요구하는 그 밖의 서류다(제6조). 약관은 피보험자가 배상한 뒤 지출을 증명하는 구조로 짜여 있지만, 피해자가 회사에 직접 보험금을 청구할 수도 있고(제12조 ①, 상법 제724조 ②), 회사가 필요하면 피보험자를 대신해 해결할 수도 있다(제12조 ③). 원인을 찾으려고 쓴 탐지비는 원인을 못 찾았어도 손해방지비용에 해당한다고 본 결정례가 있다(분쟁조정 제2020-8호). 금감원 사례에서 탐지비 · 철거비 · 방수 공사비는 보상됐고 타일 공사비 · 폐기물 처리비는 보상되지 않았으며, 금감원은 시공 전에 견적을 받아 적정 공사비를 보험사에 확인하라고 안내했다.

우리 집 수리는 재물보험 구조를 따른다. 화재보험 표준약관은 손해가 생기면 지체 없이 알리게 하고, 회사가 손해 사실을 확인하기 어려우면 증거자료 제출을 요청하거나 사고 장소를 조사할 수 있게 하며(제5조), 청구 서류를 청구서 · 신분증 · 회사가 요구하는 증거자료로 정한다(제6조). 급배수시설누출손해는 건물 외벽 균열 · 방수층 손상 같은 급배수시설 밖 원인의 누수를 보상하지 않는다는 사례도 금감원 자료에 있어, 원인을 보여 주는 자료가 중심이 된다. 피보험자 범위 · 증권 기재 주택 · 자기부담금은 일상생활배상책임보험 가이드에 있다.

• 사고 통지 — 때 · 곳 · 피해자 · 사고상황 · 증인, 배상청구 · 소송을 받으면 다시 통지
• 피해자와 합의 · 변제 전 회사 동의
• 아랫집 배상 청구 — 청구서 · 신분증 · 배상금 · 비용 지급 증명 · 회사가 요구하는 서류
• 탐지 · 철거 · 방수 공사 — 영수증과 공사 전 견적(손해방지비용)
• 우리 집 수리 — 청구서 · 신분증 · 원인과 손해를 보여 주는 증거자료(급배수시설누출손해 특약이 있을 때)

보험금청구권은 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸한다(상법 제662조). 표준약관도 같다 — 생명보험 제37조, 질병 · 상해보험 제39조, 실손 제41조, 화재보험 · 배상책임보험 제36조가 모두 보험금청구권 3년이다. 골절 진단비든 암 진단비든 누수 배상이든 "청구 기한"은 이 3년이고, 담보별로 기한이 따로 있지 않다.

언제부터 세는지는 판례가 정했다. 원칙은 보험사고가 발생한 때이고, 사고 발생을 객관적으로 알 수 없었던 사정이 있으면 알았거나 알 수 있었던 때부터다(대법원 2000다31168, 92다39822). 회사가 심사 중이었다거나 약관의 지급유예기간이 있다는 사정은 기산점을 늦추지 않는다(대법원 2005다59383). 배상책임보험에서 피보험자가 손해배상금을 직접 지급했다면 지급한 때부터 곧바로 청구할 수 있어 그때부터 시효가 흐른다고 본 판결이 있고(대법원 2005다77305 — 당시 상법의 시효는 2년), 피해자의 직접청구권에는 민법 제766조 제1항의 3년 시효가 적용된다(대법원 2003다6774).

청구서를 냈다는 것만으로 시효가 멈추지는 않는다. 대법원 2021다271947 은 1차 청구 사실만으로 시효 항변을 배척할 수 없다고 봤다. 반대로 회사가 추가 서류를 요구했다면 그것은 이행 유예를 구한 것이어서, 지급 여부의 회신이 있을 때까지 최고의 효력이 이어지고 6개월은 회신을 받은 때부터 센다고 본 판결도 있다(대법원 2010다9467). 회사가 지급을 거절했다는 사정만으로 시효 주장이 권리남용이 되지는 않으므로(대법원 2016다218713), 거절 뒤에도 3년 안에 분쟁조정 · 소송 같은 조치를 챙긴다. 의식불명 피보험자처럼 권리 행사가 어려웠던 사정에서 시효 주장을 신의칙 위반으로 본 판결(대법원 2009다44327)은 예외적인 경우다.

사고 통지와 청구는 다른 행위다. 사고를 안 때 지체 없이 알리는 통지(상법 제657조, 각 약관의 통지 조항)를 늦게 해도 회사가 보상하지 않는 것은 그 때문에 늘어난 손해이고, 청구권 자체의 기간은 시효 3년이다. 기산점 · 중단 방법의 자세한 판례는 보험금 청구 소멸시효 가이드에 있다.

• 기간 — 보험금청구권 3년(상법 제662조 · 각 표준약관)
• 기산점 — 원칙은 보험사고 발생 시, 알 수 없었던 객관적 사정이 있으면 알았거나 알 수 있었던 때
• 멈추지 않는 것 — 1차 청구만, 심사 중 · 지급유예기간, 지급 거절 통보
• 이어지는 것 — 회사가 추가 서류를 요구했다면 회신 때까지 최고의 효력

생명 · 질병 · 상해 · 실손 표준약관에서 회사는 서류를 받으면 접수증을 주고 문자메시지 · 전자우편 등으로도 보내며, 접수한 날부터 3영업일 안에 지급한다(생명보험은 조사 · 확인이 필요하면 10영업일). 조사 때문에 그 안에 지급하지 못할 것이 명백하면 구체적인 사유 · 지급예정일 · 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내)를 즉시 알리고, 지급예정일은 소송 · 분쟁조정 · 수사기관 조사 · 해외 사고 조사 · 조사 동의 거부 같은 청구인 쪽 사유 · 제3자 의견에 따르기로 한 경우가 아니면 접수일부터 30영업일 안에서 정한다(질병 · 상해 제8조). 추가 조사가 이루어지면 청구에 따라 추정 보험금의 50%를 가지급하고, 장해지급률 다툼으로 늦어지면 이미 확정된 부분을 먼저 가지급한다. 영업일은 토요일 · 공휴일 · 근로자의 날을 뺀 날이다.

화재보험 · 배상책임보험은 구조가 다르다. 서류를 받으면 지체 없이 지급할 보험금을 결정하고, 결정되면 7일 안에 지급하며, 결정 전이라도 피보험자가 청구하면 회사가 추정한 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 준다(각 제7조). 상법은 약정기간이 없으면 사고 통지를 받은 뒤 지체 없이 금액을 정하고 정해진 날부터 10일 안에 지급하게 한다(제658조).

청구인은 회사의 서면 조사 요청 — 의료기관 · 국민건강보험공단 · 경찰서 등 관공서에 대한 조사 — 에 동의해야 하고, 정당한 사유 없이 동의하지 않으면 사실확인이 끝날 때까지 지급 지연에 따른 이자를 받지 못한다. 회사는 동의를 요청할 때 조사 목적 · 사용처 등을 밝히고 설명해야 한다(질병 · 상해 제8조 ⑥ · ⑦). 지급사유를 두고 합의가 안 되면 종합병원 소속 전문의 가운데 함께 정한 제3자의 의견에 따를 수 있고 비용은 회사가 낸다(실손 제8조 ⑦ 등). 접수 뒤 심사 흐름과 의료자문은 보험금 지급심사 과정 가이드에 있다.

• 생명 · 질병 · 상해 · 실손 — 접수 후 3영업일(생명은 조사 필요 시 10영업일), 늦어지면 사유 · 지급예정일(원칙 30영업일 안) · 가지급 통지
• 화재 · 배상책임 — 지체 없이 결정, 결정 후 7일 안 지급, 결정 전 50% 가지급
• 조사 동의 — 목적 · 사용처를 듣고 동의, 정당한 사유 없는 거부는 지연이자 불리
• 지급 안내(실손) — 지급 내역, 감액 · 부지급 사유, 계산내역 설명 요청 가능

병원 서류의 발급 비용은 보건복지부 고시 제2021-34호 「의료기관의 제증명수수료 항목 및 금액에 관한 기준」이 항목별 상한금액을 정한다. 의료기관의 장은 0원부터 별표의 상한금액 범위에서 그 병원의 금액을 정하고 그 범위에서 받으며, 환자 · 보호자가 쉽게 볼 수 있는 곳에 게시하고 홈페이지가 있으면 따로 표시해야 한다. 금액을 바꾸려면 변경일 14일 전까지 변경 내역을 병원 안에 게시해야 한다(제5조 ① · ② · ④ · ⑥). 이 금액에는 진찰료 · 검사료가 들어 있지 않다(제2조, 채용신체검사서는 예외).

별표에 없는 별도 명칭 · 서식의 증명서는 의료기관이 자체로 금액을 정해 받을 수 있다(제5조 ③). 같은 증명서를 한 번에 여러 통 받으면 처음 1통 외에 추가로 받는 것은 "제증명서 사본"으로 보아 상한이 1,000원이다 — 보험사 여러 곳에 내야 한다면 한 번에 여러 통을 받는 편이 비용이 적다.

발급 비용을 보험으로 돌려받을 수 있는지는 담보마다 다르다. 실손의 비급여 특약은 보상하지 않는 비용으로 "진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등)"을 적는다. 그 밖의 담보에서 서류 비용을 따로 주는지는 상품 약관에서 확인한다. 30종 전체 표는 지식 탭의 진단서 발급 비용 표에 있다.

• 일반진단서 20,000원 · 영문 일반진단서 20,000원
• 상해진단서 3주 미만 100,000원 · 3주 이상 150,000원
• 후유장애진단서 100,000원
• 사망진단서 10,000원 · 시체검안서 30,000원
• 입퇴원확인서 · 통원확인서 · 진료확인서 각 3,000원
• 향후진료비추정서 천만원 미만 50,000원 · 천만원 이상 100,000원
• 진료기록사본 1~5매 장당 1,000원 · 6매부터 장당 100원
• 진료기록영상 필름 5,000원 · CD 10,000원 · DVD 20,000원
• 제증명서 사본(재발급 · 동시에 받는 추가 통) 1,000원