고액암은 어떤 암인가요?

경우에 따라 달라지는 것

• 대법원 2020다234538 사건 약관

  → 고액암 = 백혈병 · 뇌암 · 골수암, 고액암진단 보험금은 일반암진단 보험금의 2배

• 다른 암이 고액암 부위로 전이

  → 확인한 DB 고액치료비암진단비는 원발부위가 고액치료비암일 때만 지급

• 고액암과 일반암이 함께 걸림

  → 약관의 차액 지급 조항 확인 — 제2019-17호 사건 약관은 고액암과 일반암 사이에 차액 지급 조항을 뒀습니다

• 임상과 진단서만 있음

  → 고액암에도 병리 · 진단검사 전문의 요건(2020다234538)

별표로 확인한다

고액암(특정암) 진단비는 상품 별표에 적힌 KCD 코드 범위로만 정해집니다. 백혈병은 C91~C95, 뇌의 악성 신생물은 C71처럼 별표가 코드로 적고, 진단서 코드를 그 목록과 하나씩 대조합니다. 같은 "고액치료비암"이라는 이름도 확인한 두 회사 약관에서 목록이 달랐습니다 — DB에는 간 · 담낭 · 담도 · 폐가 없었습니다.

전이 부위 코드로는 안 된다

대법원 2020다234538은 병리검사에서 두 차례 편평상피세포암으로 나온 사안에서, 담당 이비인후과 전문의가 고액암인 "두개안면골의 악성신생물(C41)"로 쓴 진단서를 인정하지 않았습니다. 임상의 진단은 병리 결과를 토대로 해야 하고 병리 결과와 다르면 안 된다는 이유입니다. 암이 침윤 · 전이된 부위의 코드로 고액암을 주장하는 경우가 여기에 걸립니다.

진단비인지 치료비인지

확인한 삼성생명 약관의 "고액치료비암"은 진단비가 아니라 직접치료를 보장하는 치료비 특약의 정의였습니다. 이름이 비슷해도 지급사유가 진단확정인지 치료인지가 다르므로, 증권의 특약 이름과 지급사유 표를 먼저 봅니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓보험증권 — 고액암 특약 이름(진단비 · 치료비)과 가입금액
• ✓고액암 분류표(별표)의 코드 목록
• ✓진단서 코드와 병리결과지의 원발 부위
• ✓고액암 · 일반암 사이 차액 · 중복 조항

근거 · 원문

• 대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538 — 고액암 진단확정에도 병리 · 진단검사 전문의 요건
• 용어 — 고액암
• 금융감독원 분쟁조정 제2019-17호 — 칸 사이 차액 · 중복 조항

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