의료자문에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

표준약관에는 "의료자문"이라는 절차가 따로 없다. 회사가 자문의에게 기록을 보내는 근거는 제8조 제2항의 조사 · 확인이고, 기록을 넘기는 근거는 제6항의 조사요청 동의다. 그래서 동의서에 적힌 조사 목적 · 사용처(제7항)가 자문에 쓰는 범위를 넘었는지가 첫 다툼이다. 자문의 소견이 주치의 진단을 대체할 수 있는지다. 금감원 분쟁조정 제2019-5호는 병리검사 결과를 토대로 한 임상의 진단을 보험회사 의료자문이 대체하지 못한다고 봤다. 반대로 진료기록에 객관적 검사와 치료효과 평가가 없어 자문의 의견이 채택된 예도 있다 — 갈림길은 주치의 진단이 어떤 검사에 근거했는지다. 자문 결과의 열람 · 교부다. 회사가 자문 결과를 요약만 알려주고 원문을 주지 않는 경우, 제37조 제1항의 분쟁조정 과정 자료 열람 요구와 손해사정서 교부 의무(보험업법 제189조)가 근거가 된다. 자문서가 사정서의 일부로 인용됐다면 사정서 교부 범위에 들어간다.

의료자문 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 조사 동의서에 조사 목적 · 사용처 · 대상 기관 · 기간이 적혀 있는지 읽고, 의료자문에 쓰겠다는 내용이 포함돼 있는지 확인한 뒤 서명한다. 2. 자문 결과가 나오면 원문(자문의 소속 · 전문과목 · 검토 자료 · 소견)의 열람 · 사본을 서면으로 요구한다. 3. 자문 소견이 주치의 진단과 다르면, 주치의 진단의 근거 검사(병리 · 영상 · 기능검사)와 자문의가 검토한 자료 목록을 대조한다. 주치의에게 자문 소견에 대한 반박 소견서를 요청할 수 있다. 4. 자문 결과에 동의하지 않으면 제4조 제9항의 제3자 판정을 서면으로 요구한다. 의료기관 선정 · 감정 항목을 함께 정하는 절차라는 점을 기록한다. 5. 자문 기간이 지급예정일을 넘기면 제8조 제2항의 통지(사유 · 지급예정일 · 가지급)가 있었는지 본다. 자문 자체는 제2항 각 호의 예외 사유에 열거돼 있지 않다. 6. 가입한 약관의 지급절차 · 세부규정 조문을 먼저 확인한다. 제3자 판정 조항의 문구는 약관 시점에 따라 다르다.

용어 사전 청구 · 절차

의료자문

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

자문의 · 보험사 의료자문 · 자문 소견 · 의료자문 동의서 거절 · 의료자문동의서 · 의류자문

보험회사가 제3의 의사에게 의학적 판단을 구하는 절차. 주치의 소견과 다르게 나오면 그 자체가 쟁점이 된다.

의료자문은 보험회사가 심사 과정에서 청구인의 진료기록을 자문의에게 보내 진단의 타당성, 상해와 질병의 구분, 장해 정도, 치료의 필요성 등에 대한 의견을 받는 것이다. 청구인의 진료기록이 넘어가므로 열람 동의가 전제된다. 자문의는 청구인을 직접 진찰하지 않고 기록으로 판단하는 것이 보통이다.

자문 결과가 주치의 진단과 다를 때 어느 쪽이 우선하는가는 약관 문언으로 본다. 금감원 분쟁조정에서는 병리검사 결과를 토대로 한 주치의 진단을 보험회사 의료자문이 대체하지 못한다고 본 예, 주치의와 금감원 자문이 일치하면 보험회사의 2차 자문으로 뒤집히지 않는다고 본 예가 있다. 반대로 진료기록에 객관적 검사와 치료효과 평가가 없어 자문의 의견이 채택된 예도 있다.

자문 결과에 동의하지 않으면 약관의 제3자 판정 절차(종합병원 전문의를 함께 정해 판정, 비용은 회사 부담)를 요구할 수 있다. 자문 동의서에 서명할 때는 동의 범위와 자문 결과의 열람 · 교부 여부를 확인한다.

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

다음 단계 · 5/6

거절 · 해지 통보

부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의

청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
심사 · 조사지금 여기지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
거절 · 해지 통보다음 — 위 색 상자부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

약관 · 법령에서

질병 · 상해보험 표준약관(손해보험 회사용) 제8조(보험금의 지급절차) 제6항 · 제7항 — 2025-06-30 개정

⑥ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제16조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

⑦ 회사는 제6항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

질병 · 상해보험 표준약관(손해보험 회사용) 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제9항 — 2025-06-30 개정

⑨ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

실무에서 다퉈지는 지점

1표준약관에는 "의료자문"이라는 절차가 따로 없다. 회사가 자문의에게 기록을 보내는 근거는 제8조 제2항의 조사 · 확인이고, 기록을 넘기는 근거는 제6항의 조사요청 동의다. 그래서 동의서에 적힌 조사 목적 · 사용처(제7항)가 자문에 쓰는 범위를 넘었는지가 첫 다툼이다.
2자문의 소견이 주치의 진단을 대체할 수 있는지다. 금감원 분쟁조정 제2019-5호는 병리검사 결과를 토대로 한 임상의 진단을 보험회사 의료자문이 대체하지 못한다고 봤다. 반대로 진료기록에 객관적 검사와 치료효과 평가가 없어 자문의 의견이 채택된 예도 있다 — 갈림길은 주치의 진단이 어떤 검사에 근거했는지다.
3자문 결과의 열람 · 교부다. 회사가 자문 결과를 요약만 알려주고 원문을 주지 않는 경우, 제37조 제1항의 분쟁조정 과정 자료 열람 요구와 손해사정서 교부 의무(보험업법 제189조)가 근거가 된다. 자문서가 사정서의 일부로 인용됐다면 사정서 교부 범위에 들어간다.
4자문의가 청구인을 진찰하지 않고 기록만으로 판단한 점이다. 장해 · 치료 필요성처럼 진찰이 필요한 항목에서 서면 자문만으로 결론을 낸 경우, 제4조 제9항의 제3자 판정(종합병원 전문의, 비용은 회사 부담)을 요구하는 것이 약관이 정한 다음 단계다. 대법원 91다39368 은 상반된 감정이 여럿이면 논리와 경험칙에 맞는 하나를 채택할 수 있다고 봤다.

확인할 것

조사 동의서에 조사 목적 · 사용처 · 대상 기관 · 기간이 적혀 있는지 읽고, 의료자문에 쓰겠다는 내용이 포함돼 있는지 확인한 뒤 서명한다.
자문 결과가 나오면 원문(자문의 소속 · 전문과목 · 검토 자료 · 소견)의 열람 · 사본을 서면으로 요구한다.
자문 소견이 주치의 진단과 다르면, 주치의 진단의 근거 검사(병리 · 영상 · 기능검사)와 자문의가 검토한 자료 목록을 대조한다. 주치의에게 자문 소견에 대한 반박 소견서를 요청할 수 있다.
자문 결과에 동의하지 않으면 제4조 제9항의 제3자 판정을 서면으로 요구한다. 의료기관 선정 · 감정 항목을 함께 정하는 절차라는 점을 기록한다.
자문 기간이 지급예정일을 넘기면 제8조 제2항의 통지(사유 · 지급예정일 · 가지급)가 있었는지 본다. 자문 자체는 제2항 각 호의 예외 사유에 열거돼 있지 않다.
가입한 약관의 지급절차 · 세부규정 조문을 먼저 확인한다. 제3자 판정 조항의 문구는 약관 시점에 따라 다르다.

‘의료자문’ — 올라온 질문

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근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 의료자문이란 무엇인가요?: 보험회사가 제3의 의사에게 의학적 판단을 구하는 절차. 주치의 소견과 다르게 나오면 그 자체가 쟁점이 된다.
Q. 의료자문에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 표준약관에는 "의료자문"이라는 절차가 따로 없다. 회사가 자문의에게 기록을 보내는 근거는 제8조 제2항의 조사 · 확인이고, 기록을 넘기는 근거는 제6항의 조사요청 동의다. 그래서 동의서에 적힌 조사 목적 · 사용처(제7항)가 자문에 쓰는 범위를 넘었는지가 첫 다툼이다. 자문의 소견이 주치의 진단을 대체할 수 있는지다. 금감원 분쟁조정 제2019-5호는 병리검사 결과를 토대로 한 임상의 진단을 보험회사 의료자문이 대체하지 못한다고 봤다. 반대로 진료기록에 객관적 검사와 치료효과 평가가 없어 자문의 의견이 채택된 예도 있다 — 갈림길은 주치의 진단이 어떤 검사에 근거했는지다. 자문 결과의 열람 · 교부다. 회사가 자문 결과를 요약만 알려주고 원문을 주지 않는 경우, 제37조 제1항의 분쟁조정 과정 자료 열람 요구와 손해사정서 교부 의무(보험업법 제189조)가 근거가 된다. 자문서가 사정서의 일부로 인용됐다면 사정서 교부 범위에 들어간다.
Q. 의료자문 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 조사 동의서에 조사 목적 · 사용처 · 대상 기관 · 기간이 적혀 있는지 읽고, 의료자문에 쓰겠다는 내용이 포함돼 있는지 확인한 뒤 서명한다. 2. 자문 결과가 나오면 원문(자문의 소속 · 전문과목 · 검토 자료 · 소견)의 열람 · 사본을 서면으로 요구한다. 3. 자문 소견이 주치의 진단과 다르면, 주치의 진단의 근거 검사(병리 · 영상 · 기능검사)와 자문의가 검토한 자료 목록을 대조한다. 주치의에게 자문 소견에 대한 반박 소견서를 요청할 수 있다. 4. 자문 결과에 동의하지 않으면 제4조 제9항의 제3자 판정을 서면으로 요구한다. 의료기관 선정 · 감정 항목을 함께 정하는 절차라는 점을 기록한다. 5. 자문 기간이 지급예정일을 넘기면 제8조 제2항의 통지(사유 · 지급예정일 · 가지급)가 있었는지 본다. 자문 자체는 제2항 각 호의 예외 사유에 열거돼 있지 않다. 6. 가입한 약관의 지급절차 · 세부규정 조문을 먼저 확인한다. 제3자 판정 조항의 문구는 약관 시점에 따라 다르다.

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.