흉 · 복부장기 및 비뇨생식기의 장해에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

열거 항목에 들어가는가. 이 부위는 절제 범위 · 이식 · 투석 · 장루 · 인공장기처럼 처치 사실로 단계를 가른다. 진단서의 수술명과 절제 범위, 투석이 평생인지(2) 나)), 장루 · 인공항문이 영구인지 일시인지(4) 라))가 항목 경계다. 항목에 없으면 7)의 ADLs 준용으로 갈 수 있는지, 8)의 만성질환 배제에 걸리는지가 다퉈진다. 질병의 진단 시점과 장해 확정 시점. 질병후유장해 담보에서 비중이 큰 부위라 보험기간 안팎이 자주 문제된다. 금감원 분쟁조정 제2018-9호는 보험기간 중 진단된 당뇨망막병증이 해지 후 장애로 확정된 사안에서 원인 질병의 진단 시점을 기준으로 봤고, 제2018-6호와 대법원 2008다42683 은 사고 · 재해가 보험기간 중이면 장해 확정 · 진단이 기간 뒤여도 지급한다고 봤다. 예방적 절제와 노화. 6)은 질병 · 외상이 없는 상태의 예방적 절제 · 적출과 노화에 의한 기능장해를 뺀다. 유전성 위험으로 한 예방적 절제, 고령의 기능 저하가 여기서 걸린다. 진단서에 절제의 의학적 이유(질병 진단 코드)가 있어야 한다.

흉 · 복부장기 및 비뇨생식기의 장해 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관의 장해분류표 판본을 먼저 확인한다 — 2018년 개정 전 계약은 옛 장해분류표(등급제)를 보고, 2025-06-30 개정 항목은 그 이후 판본에만 있다. 2. 수술 기록 · 병리 결과에서 절제 장기와 범위(전부 · 일부 비율 · 소장 길이), 이식 여부, 투석 · 장루 · 인공장기가 영구인지가 확인되는지. 3. 원인 질병의 최초 진단일과 보험기간 · 해지일을 나란히 놓고, 질병후유장해 담보의 지급 요건이 진단 시점 기준인지 확정 시점 기준인지 약관에서 본다. 4. 절제가 예방적인지(질병 · 외상 없이), 노화에 의한 기능 저하인지 — 진단서의 질병 코드와 절제 사유를 확인한다. 5. 열거 항목에 없으면 ADLs 제한 장해평가표(7))로 갈 수 있는지, 만성질환 배제(8))에 걸리는지 보험회사 판단 근거를 서면으로 받는다. 6. 신경 손상 · 척추 장해와 함께 있으면 부위가 다르다는 점과 파생장해 규정의 적용 여부를 산정서에서 확인한다.

용어 사전 상해 · 후유장해

흉 · 복부장기 및 비뇨생식기의 장해

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

장기 장해 · 심장 기능 상실 · 신장 장해 · 비뇨생식기 장해 · 인공항문

심장 · 폐 · 간 · 신장 등 장기와 비뇨생식기의 기능 상실 · 장해를 다루는 부위. 표준약관 기준 심장 기능 상실 100%, 장기 기능 상실 75%, 심한 50% · 뚜렷한 30% · 약간 15%다.

표준약관 2026-08 장해분류표의 흉 · 복부장기 및 비뇨생식기 항목은 심장 기능을 잃었을 때 100%, 흉 · 복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때 75%, 심한 장해 50%, 뚜렷한 장해 30%, 약간의 장해 15%다. 어느 단계인지는 장기별 판정 기준(투석 여부, 인공항문 · 인공방광, 폐기능 검사 수치 등)으로 가른다.

질병후유장해 담보에서 비중이 큰 부위다. 만성 신부전으로 인한 투석, 장 절제 후 인공항문, 심장 수술 후 기능 저하가 대표 사례이며, 질병 진단 시점과 장해 판정 시점이 보험기간 안팎으로 갈리면 지급 요건이 다퉈진다.

금감원 분쟁조정은 보험기간 중 진단된 질병이 계약 해지 후 장애로 확정된 사안에서 원인 질병의 진단 시점을 기준으로 봤다. 재료는 장기 기능 검사 수치, 수술 기록, 투석 · 인공장기 사용 기록이다.

약관 · 법령에서

질병 · 상해보험 표준약관 <부표 9> 장해분류표(생명보험 <부표 3> 과 같음) — 장해분류표 개정 2025-06-30 12. 흉ㆍ복부장기 및 비뇨생식기의 장해 가. 장해의 분류 · 나. 장해의 판정기준 1) · 2)

12-1 심장 기능을 잃었을 때 100% / 12-2 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때 75% / 12-3 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 50% / 12-4 뚜렷한 장해를 남긴 때 30% / 12-5 약간의 장해를 남긴 때 15%

1) ‘심장 기능을 잃었을 때’라 함은 심장 이식을 한 경우를 말한다. 2) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다. 가) 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우 나) 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석, 복막투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때 다) 방광의 저장기능과 배뇨기능을 완전히 상실한 때

질병 · 상해보험 표준약관 <부표 9> 장해분류표(생명보험 <부표 3> 과 같음) — 장해분류표 개정 2025-06-30 12. 나. 장해의 판정기준 3) ~ 5)

3) ‘심한 장해를 남긴 때’ — 가) 위, 대장(결장∼직장) 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때 나) 소장을 3/4 이상 잘라내었을 때 또는 잘라낸 소장의 길이가 3m 이상일 때 다) 간장의 3/4 이상을 잘라내었을 때 라) 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때

4) ‘뚜렷한 장해를 남긴 때’ — 가) 한쪽 폐 또는 한쪽 신장을 전부 잘라내었을 때 나) 방광 기능상실로 영구적인 요도루, 방광루, 요관 장문합 상태 다) 위, 췌장을 50% 이상 잘라내었을 때 라) 대장절제, 항문 괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 장루, 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외) 마) 심장기능 이상으로 인공심박동기를 영구적으로 삽입한 경우 바) 요도괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 인공요도괄약근을 설치한 경우

5) ‘약간의 장해를 남긴 때’ — 가) 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착, 배뇨기능 상실로 영구적인 간헐적 인공요도가 필요한 때 나) 음경의 1/2 이상이 결손되었거나 질구 협착으로 성생활이 불가능한 때 다) 폐질환 또는 폐 부분절제술 후 일상생활에서 호흡곤란으로 지속적인 산소치료가 필요하며, 폐기능 검사(PFT)상 폐환기 기능(1초간 노력성 호기량, FEV1)이 정상예측치의 40% 이하로 저하된 때

질병 · 상해보험 표준약관 <부표 9> 장해분류표(생명보험 <부표 3> 과 같음) — 장해분류표 개정 2025-06-30 12. 나. 장해의 판정기준 6) ~ 8)

6) 흉복부, 비뇨생식기계 장해는 질병 또는 외상의 직접 결과로 인한 장해를 말하며, 노화에 의한 기능장해 또는 질병이나 외상이 없는 상태에서 예방적으로 장기를 절제, 적출한 경우는 장해로 보지 않는다.

7) 상기 흉복부 및 비뇨생식기계 장해항목에 명기되지 않은 기타 장해상태에 대해서는 ‘<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’에 해당하는 장해가 있을 때 ADLs 장해 지급률을 준용한다. 8) 상기 장해항목에 해당되지 않는 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.

실무에서 다퉈지는 지점

1열거 항목에 들어가는가. 이 부위는 절제 범위 · 이식 · 투석 · 장루 · 인공장기처럼 처치 사실로 단계를 가른다. 진단서의 수술명과 절제 범위, 투석이 평생인지(2) 나)), 장루 · 인공항문이 영구인지 일시인지(4) 라))가 항목 경계다. 항목에 없으면 7)의 ADLs 준용으로 갈 수 있는지, 8)의 만성질환 배제에 걸리는지가 다퉈진다.
2질병의 진단 시점과 장해 확정 시점. 질병후유장해 담보에서 비중이 큰 부위라 보험기간 안팎이 자주 문제된다. 금감원 분쟁조정 제2018-9호는 보험기간 중 진단된 당뇨망막병증이 해지 후 장애로 확정된 사안에서 원인 질병의 진단 시점을 기준으로 봤고, 제2018-6호와 대법원 2008다42683 은 사고 · 재해가 보험기간 중이면 장해 확정 · 진단이 기간 뒤여도 지급한다고 봤다.
3예방적 절제와 노화. 6)은 질병 · 외상이 없는 상태의 예방적 절제 · 적출과 노화에 의한 기능장해를 뺀다. 유전성 위험으로 한 예방적 절제, 고령의 기능 저하가 여기서 걸린다. 진단서에 절제의 의학적 이유(질병 진단 코드)가 있어야 한다.
4다른 부위와의 관계. 신경 손상에서 비롯한 신경인성 방광은 금감원 분쟁조정 제2009-7호가 옛 약관에서 척추와 다른 부위로 봐 별도 지급하도록 했다. 현행 표에서도 방광은 이 부위(⑫)이고 척추 · 신경계와 부위가 다르므로 파생장해 규정(총칙 3. 3))의 적용 여부가 산정서의 쟁점이다.
5심장. 1)은 심장 이식만 기능 상실로, 4) 마)는 영구 인공심박동기를 뚜렷한 장해로 정한다. 심부전 · 판막 수술 후 기능 저하는 열거 항목이 없어 7)의 ADLs 준용 문제가 된다. 대법원 2009다51318 은 교통재해 중 심장마비를 재해로 보지 않았다 — 원인이 재해인지 질병인지가 담보를 가른다.
6수술비 담보와 구분. 금감원 분쟁조정 제2010-80호는 혈액투석용 동정맥루조성술을 신부전 치료 직접 목적 수술로 봤다. 투석 자체는 이 표의 2) 나)에서 장해 판정 요건이고 수술비는 다른 담보의 문제다.

확인할 것

가입한 약관의 장해분류표 판본을 먼저 확인한다 — 2018년 개정 전 계약은 옛 장해분류표(등급제)를 보고, 2025-06-30 개정 항목은 그 이후 판본에만 있다.
수술 기록 · 병리 결과에서 절제 장기와 범위(전부 · 일부 비율 · 소장 길이), 이식 여부, 투석 · 장루 · 인공장기가 영구인지가 확인되는지.
원인 질병의 최초 진단일과 보험기간 · 해지일을 나란히 놓고, 질병후유장해 담보의 지급 요건이 진단 시점 기준인지 확정 시점 기준인지 약관에서 본다.
절제가 예방적인지(질병 · 외상 없이), 노화에 의한 기능 저하인지 — 진단서의 질병 코드와 절제 사유를 확인한다.
열거 항목에 없으면 ADLs 제한 장해평가표(7))로 갈 수 있는지, 만성질환 배제(8))에 걸리는지 보험회사 판단 근거를 서면으로 받는다.
신경 손상 · 척추 장해와 함께 있으면 부위가 다르다는 점과 파생장해 규정의 적용 여부를 산정서에서 확인한다.

‘장기 장해’ — 올라온 질문

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근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 흉 · 복부장기 및 비뇨생식기의 장해이란 무엇인가요?: 심장 · 폐 · 간 · 신장 등 장기와 비뇨생식기의 기능 상실 · 장해를 다루는 부위. 표준약관 기준 심장 기능 상실 100%, 장기 기능 상실 75%, 심한 50% · 뚜렷한 30% · 약간 15%다.
Q. 흉 · 복부장기 및 비뇨생식기의 장해에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 열거 항목에 들어가는가. 이 부위는 절제 범위 · 이식 · 투석 · 장루 · 인공장기처럼 처치 사실로 단계를 가른다. 진단서의 수술명과 절제 범위, 투석이 평생인지(2) 나)), 장루 · 인공항문이 영구인지 일시인지(4) 라))가 항목 경계다. 항목에 없으면 7)의 ADLs 준용으로 갈 수 있는지, 8)의 만성질환 배제에 걸리는지가 다퉈진다. 질병의 진단 시점과 장해 확정 시점. 질병후유장해 담보에서 비중이 큰 부위라 보험기간 안팎이 자주 문제된다. 금감원 분쟁조정 제2018-9호는 보험기간 중 진단된 당뇨망막병증이 해지 후 장애로 확정된 사안에서 원인 질병의 진단 시점을 기준으로 봤고, 제2018-6호와 대법원 2008다42683 은 사고 · 재해가 보험기간 중이면 장해 확정 · 진단이 기간 뒤여도 지급한다고 봤다. 예방적 절제와 노화. 6)은 질병 · 외상이 없는 상태의 예방적 절제 · 적출과 노화에 의한 기능장해를 뺀다. 유전성 위험으로 한 예방적 절제, 고령의 기능 저하가 여기서 걸린다. 진단서에 절제의 의학적 이유(질병 진단 코드)가 있어야 한다.
Q. 흉 · 복부장기 및 비뇨생식기의 장해 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 약관의 장해분류표 판본을 먼저 확인한다 — 2018년 개정 전 계약은 옛 장해분류표(등급제)를 보고, 2025-06-30 개정 항목은 그 이후 판본에만 있다. 2. 수술 기록 · 병리 결과에서 절제 장기와 범위(전부 · 일부 비율 · 소장 길이), 이식 여부, 투석 · 장루 · 인공장기가 영구인지가 확인되는지. 3. 원인 질병의 최초 진단일과 보험기간 · 해지일을 나란히 놓고, 질병후유장해 담보의 지급 요건이 진단 시점 기준인지 확정 시점 기준인지 약관에서 본다. 4. 절제가 예방적인지(질병 · 외상 없이), 노화에 의한 기능 저하인지 — 진단서의 질병 코드와 절제 사유를 확인한다. 5. 열거 항목에 없으면 ADLs 제한 장해평가표(7))로 갈 수 있는지, 만성질환 배제(8))에 걸리는지 보험회사 판단 근거를 서면으로 받는다. 6. 신경 손상 · 척추 장해와 함께 있으면 부위가 다르다는 점과 파생장해 규정의 적용 여부를 산정서에서 확인한다.

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.