장기 후유장해 — 흉 · 복부장기 및 비뇨생식기: 장기 절제 · 이식 · 투석 · 장루 · 방광 지급률과 판정 기준

장해분류표의 12번 신체부위는 "흉 · 복부장기 및 비뇨생식기"다. 폐 · 심장 같은 가슴 속 장기, 위 · 소장 · 대장 · 간 · 췌장 같은 배 속 장기, 신장 · 방광 · 요도와 생식기가 한 부위로 묶인다. 같은 부위 안에서 두 가지 이상의 장해가 생기면 총칙에 따라 "합산하지 않고 그중 높은 지급률을 적용함을 원칙"으로 한다.

다른 부위와 달리 이 부위는 운동범위나 검사 점수보다 처치 사실 — 이식했는가, 투석을 평생 받아야 하는가, 어느 장기를 얼마나 잘라냈는가, 장루 · 인공장치가 영구인가 — 로 단계가 정해진다. 그래서 수술기록 · 병리 결과에 적힌 절제 범위와, "영구"인지 "치료과정의 일시"인지에 대한 의사 소견이 판정의 대부분을 차지한다.

• 심장 기능을 잃었을 때 100
• 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때 75
• 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 50
• 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 30
• 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 15

"심장 기능을 잃었을 때"(100%)는 "심장 이식을 한 경우"다. 심부전으로 기능이 떨어졌어도 이식을 하지 않았다면 이 항목이 아니다.

"흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때"(75%)는 세 가지 중 하나다. 가) "폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우", 나) "장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석, 복막투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때", 다) "방광의 저장기능과 배뇨기능을 완전히 상실한 때". 나)는 투석을 받고 있다는 사실이 아니라 "평생토록" 받아야 한다는 의학적 판단이 요건이어서, 회복 가능성이 남은 급성 신부전의 일시 투석은 이 문언에 닿기 어렵다.

투석과 관련된 수술은 장해와 다른 담보의 문제로 다퉈졌다. 분쟁조정 제2010-80호는 만성신부전 환자의 혈액투석용 동정맥루조성술을 신부전 치료를 직접 목적으로 하는 수술로 봐 수술급여금 대상이라고 했다. 장해 판정에서 투석은 요건 사실이고, 투석을 위한 수술의 수술비는 수술 담보의 정의로 따로 본다. 분쟁조정 제2005-78호는 입원 담보에서 보험사고는 입원이지 원인 질병의 진단이 아니라며, 가입 전 당뇨 · 고혈압 진단만으로 7년 뒤 만성신부전 투석 입원을 이미 생긴 보험사고로 볼 수 없다고 했다.

"심한 장해를 남긴 때"는 네 가지 중 하나다. 가) "위, 대장(결장∼직장) 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때", 나) "소장을 3/4 이상 잘라내었을 때 또는 잘라낸 소장의 길이가 3m 이상일 때", 다) "간장의 3/4 이상을 잘라내었을 때", 라) "양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때".

절제 비율이 경계다. 위 · 췌장은 "전부"면 50%, "50% 이상"이면 30%(뚜렷한 장해)로 나뉘고, 대장은 "전부"가 50%이며 일부 절제는 그 자체로 단계가 없고 영구 장루 · 인공항문을 설치했을 때 30% 항목으로 간다. 소장은 비율(3/4)과 길이(3m) 중 하나만 맞으면 된다. 수술기록의 절제 범위가 "아전절제" · "부분절제"처럼만 적히면 비율이 확인되지 않아 다툼이 생기므로, 절제 길이 · 비율이 병리 결과나 수술기록에 숫자로 있는지 본다.

난소 절제는 예방 목적이 섞였는지가 다퉈졌다. 대법원 2021다234368 은 "장해지급률 50% 이상이면 보험료 납입을 면제한다"는 약관에서, 비정형 복합 자궁내막증식증으로 자궁적출술과 함께 받은 양쪽 난소절제술(난소에서 악성 종양은 나오지 않음)을 회사가 난소암 예방 목적이라며 거절한 사안이다. 대법원은 예방 목적을 겸했더라도 질병 치료 목적으로 볼 수 있으면 보험사고에 해당하고, 목적 판단은 특별한 사정이 없으면 시술의의 현장 판단을 존중해야 하며, 난소는 자궁과 유기적 관계에 있어 자궁 치료에 필요했다면 치유행위라고 본 원심을 수긍했다.

"뚜렷한 장해를 남긴 때"는 여섯 가지 중 하나다. 장기 하나를 통째로 잃은 경우(한쪽 폐 · 한쪽 신장), 절반 이상 절제(위 · 췌장), 그리고 영구적인 인공 통로 · 인공장치다. 장루 항목에는 괄호로 "치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외"가 붙어 있다. 직장암 수술 뒤 잠시 만든 장루를 몇 달 뒤 복원했다면 이 항목이 아니고, 복원이 불가능하다는 소견이 있어야 "영구적으로"에 닿는다.

가족에게 장기를 기증하려고 떼어 낸 경우는 장해 판정 이전에 담보 요건에서 걸린 결정례가 있다. 분쟁조정 제2008-8호는 자녀에게 간을 기증하려 받은 간좌엽 절제술의 의료비 · 입원비 청구에서, 기증 수술은 피보험자의 의지로 선택돼 우연성을 결하고 자기 질병 치료 목적의 입원도 아니라며 보상하지 않는다고 봤다(당시 약관 기준). 장해분류표 판정기준 6)도 "질병이나 외상이 없는 상태에서 예방적으로 장기를 절제, 적출한 경우"를 장해로 보지 않아, 기증 적출이 이 문언과 어떻게 맞물리는지는 약관의 지급사유(질병 · 상해의 직접 결과)부터 따진다.

• 가) 한쪽 폐 또는 한쪽 신장을 전부 잘라내었을 때
• 나) 방광 기능상실로 영구적인 요도루, 방광루, 요관 장문합 상태
• 다) 위, 췌장을 50% 이상 잘라내었을 때
• 라) 대장절제, 항문 괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 장루, 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)
• 마) 심장기능 이상으로 인공심박동기를 영구적으로 삽입한 경우
• 바) 요도괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 인공요도괄약근을 설치한 경우

"약간의 장해를 남긴 때"는 세 가지다. 가) "방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착, 배뇨기능 상실로 영구적인 간헐적 인공요도가 필요한 때", 나) "음경의 1/2 이상이 결손되었거나 질구 협착으로 성생활이 불가능한 때", 다) "폐질환 또는 폐 부분절제술 후 일상생활에서 호흡곤란으로 지속적인 산소치료가 필요하며, 폐기능 검사(PFT)상 폐환기 기능(1초간 노력성 호기량, FEV1)이 정상예측치의 40% 이하로 저하된 때".

다)는 요건이 셋 겹친다 — 폐질환 또는 폐 부분절제, 지속적인 산소치료가 필요한 호흡곤란, 그리고 FEV1 정상예측치 40% 이하. 폐 부분절제만 했고 산소치료가 필요 없거나, 산소치료는 받지만 FEV1이 40%를 넘으면 문언에 닿지 않는다. 폐 한쪽 전부를 잘라냈다면 15% 항목이 아니라 30%(한쪽 폐 전부 절제) 항목이다.

방광은 단계가 셋으로 나뉜다. 저장 · 배뇨 기능을 "완전히" 잃으면 75%, 기능상실로 영구적인 요도루 · 방광루 · 요관 장문합이면 30%, 용량 50cc 이하 위축이나 영구적인 간헐적 인공요도(자가도뇨)가 필요하면 15%다. 비뇨기과 기록에 방광 용량 측정값(요역동학검사 등)과 도뇨 방식이 있어야 단계를 가를 수 있다.

판정기준 6)은 "흉복부, 비뇨생식기계 장해는 질병 또는 외상의 직접 결과로 인한 장해를 말하며, 노화에 의한 기능장해 또는 질병이나 외상이 없는 상태에서 예방적으로 장기를 절제, 적출한 경우는 장해로 보지 않는다"고 정한다. 유전적 위험만으로 받은 예방적 절제, 나이가 들어 생긴 방광 · 폐 기능 저하는 이 문장에 걸린다.

경계는 "질병이나 외상이 없는 상태"인지다. 대법원 2021다234368 은 자궁내막증식증이라는 질병이 있었고 집도의가 자궁내막암 수술 기준에 맞춰 난소 절제가 필요하다고 판단한 사안에서 치료 목적을 겸한 절제로 봤다. 수술비 담보에서도 분쟁조정 제2021-21호는 폐경 전 호르몬수용체 양성 전이성 유방암 환자의 양측 난소절제술을 진료권고안상 표준 치료의 하나로 보아 암의 치료를 직접 목적으로 한 수술로 인정했다. 절제의 의학적 이유(질병 코드 · 진료지침 · 집도의 소견)가 진단서와 수술기록에 남아 있는지가 판단 재료다.

8)은 "상기 장해항목에 해당되지 않는 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다"고 한다. 간경변이나 만성폐쇄성폐질환으로 오래 치료받는 상태 자체는 장해가 아니고, 이식 · 절제 · 폐기능 40% 같은 열거 항목에 닿을 때만 평가된다.

이 부위의 열거 항목에는 비장 · 담낭 · 자궁 · 갑상선 같은 장기 이름이 없다. 판정기준 7)은 "상기 흉복부 및 비뇨생식기계 장해항목에 명기되지 않은 기타 장해상태에 대해서는 <붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표에 해당하는 장해가 있을 때 ADLs 장해 지급률을 준용한다"고 정한다. 장기를 잃었다는 사실 자체가 아니라 그로 인한 일상생활 동작의 제한이 평가표에 닿는지로 본다는 뜻이다.

ADLs 평가표의 배변 · 배뇨 유형에는 "배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태, 또는 지속적인 유치도뇨관 삽입상태, 방광루, 요도루, 장루상태"(20%)부터 "빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무를 수행하는 것이 어려운 상태, 또는 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 요실금, 변실금이 있는 때"(5%)까지 네 단계가 있다. 음식물 섭취 유형에는 "입으로 식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브(비위관 또는 위루관)나 경정맥 수액을 통해" 영양공급을 받는 상태(20%)가 있다.

표준약관 제4조 ⑧은 "장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 … 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정"하되 "각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않는다"고 한다. 이 부위에는 7)이라는 별도 준용 규정이 있어, 표에 없는 상태가 ADLs 평가표로 가는지 ⑧로 가는지, 이 부위의 최저 단계(15%)에 못 미치면 어떻게 되는지가 다퉈질 수 있는 지점이다. 이 지점을 직접 다룬 판례 · 결정례는 이 사이트 자료에 없다.

척추 · 신경 손상으로 방광 기능이 떨어지는 경우가 이 부위의 대표적인 경계 문제다. 분쟁조정 제2009-7호는 요추 추간판탈출증으로 척추 4급 장해보험금을 받은 사람이 같은 신경손상에서 비롯된 신경인성 방광으로 방광 4급 진단을 받은 사안에서, 약관의 동일부위 정의는 척추를 "목뼈 이하"로 정할 뿐 방광을 포함하지 않고, "하나의 장해로 인하여 다른 장해가 발생한 때에는 동일한 신체부위에 발생한 것으로 본다" 같은 문구도 없다며 방광장해를 별도로 지급하게 했다(등급식 옛 약관 기준). 대법원 2021다283742 도 동일부위는 약관 문언대로 읽는다고 했다.

현행 표는 파생 관계를 직접 다루는 규정을 둔다. 총칙은 "하나의 장해가 다른 장해와 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 그중 높은 지급률만을 적용"하되 파생장해가 둘 이상이면 그 합과 최초 장해 지급률을 비교한다고 정하고, 신경계 판정기준 다)는 "신경계의 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다." 신경계 ADLs 평가표에도 배변 · 배뇨 유형이 있어, 척수 손상 뒤의 방광 장해는 12번 부위 항목과 신경계 ADLs 중 어느 쪽으로, 또는 둘을 비교해 평가하는지가 산정서의 쟁점이 된다.

12번 부위 판정기준에는 판정 시기를 따로 정한 문장이 없다. 그래서 표준약관 제4조 ③의 기본 규칙 — 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 180일 안에 지급률이 확정되지 않으면 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초해 고정될 것으로 인정되는 상태로 결정 — 을 따른다. 대법원 2013다43956 은 장해가 그 기간 안에 발생했으면 진단확정은 뒤여도 무방하다고 봤다.

대신 항목 문언 자체가 시간을 요구한다. 투석은 "평생토록", 요도루 · 방광루 · 장루 · 인공심박동기 · 인공요도괄약근은 "영구적으로"이고, 장루에는 "치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외"가 붙어 있다. 총칙의 장해 정의도 "치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다"고 한다. 대법원 2008다13968 은 사망으로 가는 과정의 일시적 장해상태는 약관상 장해가 아니라고 봤다. 진단서에는 이 상태가 영구라는 판단과 그 근거(복원 불가 · 이식 외 대안 없음)가 적혀야 한다.

질병후유장해에서 이 부위는 진단 시점과 장해 확정 시점이 멀어지는 경우가 많다. 분쟁조정 제2018-6호와 대법원 2008다42683 은 사고 · 재해가 보험기간 중이면 장해 확정이나 진단이 기간 뒤여도 지급한다고 봤고, 제2018-9호는 "보험기간 중 진단확정된 질병으로" 장애가 된 때 지급하는 특약에서 해지 뒤 장애가 확정돼도 지급하게 했다. 담보 문언이 보험기간 안에 무엇(사고 · 진단확정 · 장해)을 요구하는지가 먼저다.

총칙은 장해진단서에 장해진단명 및 발생시기, 장해의 내용과 그 정도, 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도, 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수로 적게 한다. 이 부위는 항목이 처치 사실로 정해지므로 진단서의 결론보다 수술기록 · 병리 결과 · 기능검사 결과지가 먼저 읽힌다. 회사 의료자문과 판단이 갈리면 표준약관 제4조 ⑨에 따라 종합병원 소속 전문의를 제3자로 함께 정해 판정받을 수 있고, 비용은 회사가 부담한다.

• 수술기록 · 병리 결과 — 절제 장기, 전부인지 일부인지, 절제 비율 · 소장 절제 길이(m)
• 이식 · 투석 — 이식 수술 기록, 투석이 평생 필요하다는 소견과 그 근거
• 장루 · 요루 · 인공장치 — 설치일, 영구인지 일시인지, 복원 계획 또는 복원 불가 소견
• 방광 — 방광 용량 측정값(50cc 기준), 도뇨 방식(간헐적 자가도뇨 · 유치도뇨관), 요역동학검사
• 폐 — 폐기능검사(PFT)의 FEV1 정상예측치 대비 비율(40% 기준), 지속적 산소치료 처방
• 절제 사유 — 질병 코드, 예방 목적만인지 치료 목적을 겸했는지에 대한 집도의 소견
• 원인 — 외상 · 질병의 직접 결과인지, 노화 · 만성질환 배제 규정에 걸리지 않는지
• 신경 손상이 원인이면 — 척추 · 신경계 장해 지급률과 비교 · 합산 방식