질병후유장해 분류표는 상해와 다른가요?

경우에 따라 달라지는 것

• 사고로 다쳐 남은 장해

  → 상해후유장해 담보 — 180일은 상해 발생일부터

• 병으로 남은 장해(뇌경색 · 퇴행성 질환 등)

  → 질병후유장해 담보 — 180일은 질병의 진단확정일부터

• 척추에 퇴행성 변화가 있는데 사고가 겹침

  → 척추 판정기준은 사고가 증상을 악화시킨 부분만큼 관여도를 산정해 평가합니다

• 생명보험 계약

  → <부표 3> 장해분류표 — 표준약관 제3조는 「질병 또는 재해」로 장해상태가 되면 장해보험금을 준다고 적습니다

• 2018년 4월 전에 가입

  → 그때 약관에 붙은 장해분류표가 기준입니다

표는 하나

질병 · 상해보험 표준약관 제2조는 장해를 「<부표 9> 장해분류표에서 정한 기준에 따른 장해상태」로 정의하고, 제3조는 「보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로」 장해분류표의 지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 후유장해보험금을 준다고 정합니다. 질병용 · 상해용 표를 따로 두지 않습니다. 생명보험 표준약관 제3조도 「진단 확정된 질병 또는 재해로」 <부표 3> 장해분류표의 지급률에 해당하면 장해보험금을 준다고 적습니다.

실제로 갈리는 곳

상해는 보험기간 중 「급격하고도 우연한 외래의 사고」로 신체에 입은 것이어야 합니다(제2조). 같은 어깨 운동장해라도 넘어져 생긴 외상성 파열이면 상해 담보, 퇴행성 파열이면 질병 담보의 문제가 됩니다. 지급률 결정 시점도 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 180일이 기준입니다(제4조 ③). 증권에 상해후유장해만 있는데 원인이 질병으로 정리되면 지급률이 같아도 담보가 맞지 않습니다.

질병 쪽에서 자주 걸리는 판정기준

뇌졸중 · 뇌손상 · 척수 및 신경계 질환은 발병 또는 외상 후 12개월 동안 지속적으로 치료한 뒤 장해를 평가하고, 치매는 18개월 이상 지속적인 치료 뒤 평가합니다. 흉복부장기 장해는 노화로 인한 기능장해나 질병 · 외상 없이 예방적으로 장기를 절제한 경우는 장해로 보지 않고, 장해항목에 없는 장기간 간병이 필요한 만성질환(만성간질환 · 만성폐쇄성폐질환 등)도 평가 대상이 아니라고 정합니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓증권의 담보명 — 상해후유장해 · 질병후유장해 · 재해장해 중 무엇이 있는지
• ✓진단서의 상병명 — 외상인지 질병인지
• ✓사고일 · 질병의 진단확정일
• ✓가입일과 약관에 붙은 장해분류표

근거 · 원문

• 질병 · 상해보험 표준약관 제2조 용어의 정의(상해 · 장해)
• 질병 · 상해보험 표준약관 제3조 보험금의 지급사유(후유장해보험금)
• 장해분류표(<부표 9> · 생명보험 <부표 3> 같은 내용) — 총칙과 13개 부위
• 가이드 — 상해와 질병의 구분

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