후유장해 진단은 사고 후 언제 받나요?

경우에 따라 달라지는 것

• 추간판탈출증 신경장해

  → 수술 또는 시술 후 6개월 이상 지난 뒤 평가

• 뇌졸중 · 뇌손상 · 척수 등 신경계

  → 12개월 지속 치료 뒤 평가 — 뚜렷하게 기능이 좋아지는 중이면 6개월 범위에서 유보

• 정신행동 · 치매

  → 정신행동은 18개월(의식상실 1개월 이상이면 12개월), 치매는 18개월 이상 치료 뒤(진단 때 이미 극심 · 심한 치매면 6개월)

• 안구운동 · 말하는 기능 · 평형기능 · 후각

  → 안구운동 1년 이상 뒤, 말하는 기능 1년 이상 언어치료 뒤, 평형기능 1년 이상 치료 뒤, 후각은 6개월 이상 고정 확인

• 골절부 금속 고정물이 기능장해의 원인

  → 팔 · 다리 · 손가락 · 발가락은 고정물을 제거한 뒤 평가 — 제거가 불가능하면 있는 상태로

180일 조항의 문언

질병 · 상해보험 표준약관 제4조 ③(2018. 7. 10. 개정)은 장해지급률이 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초해 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정한다고 정하고, 장해분류표에 장해판정시기를 따로 정한 경우에는 그에 따른다는 단서를 둡니다. 장해의 정의 자체가 「치유된 후」 남은 영구적인 상태이므로, 진단서에는 증상이 고정됐다는 의사의 판단이 담겨야 합니다.

진단서를 늦게 받으면

대법원 2013다43956은 사고일부터 180일 내 영구 상실을 요구한 당시 약관에서, 180일 내 장해가 생겼으면 진단확정은 그 뒤여도 된다고 봤습니다. 금감원 분쟁조정 제2018-6호는 보험기간 중 사고였다면 계약 만료 뒤 받은 장해진단도 지급 대상이라며 가입금액 1,000만 원 × 15% = 150만 원 지급을 결정했습니다. 다만 시효는 따로 갑니다 — 대법원 2019다214248은 180일 판정 조항이 시효 시작을 늦추지 않는다고 봤습니다.

진단하는 전문의

판정기준은 장해에 따라 진단 전문의를 정합니다. 신경계 장해진단 전문의는 재활의학과 · 신경외과 · 신경과 전문의, 정신행동장해는 정신건강의학과 전문의이고, 치매는 정신건강의학과 · 신경과 전문의의 임상치매척도(CDR) 검사 결과에 따릅니다. 장해진단서에는 장해진단명 및 발생시기, 장해의 내용과 정도, 사고와의 인과관계 및 관여도, 향후 치료의 문제 및 호전도를 반드시 적도록 총칙이 정합니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓사고일 또는 질병의 진단확정일 — 180일이 되는 날
• ✓마지막 수술 · 시술일(디스크는 6개월 기준)
• ✓금속 고정물 제거 여부 · 예정
• ✓신경계 · 정신행동 장해면 지속 치료 기간 기록
• ✓진단서를 쓴 전문의의 진료과

근거 · 원문

• 질병 · 상해보험 표준약관 제4조 ③ 180일 · ④ 악화
• 대법원 2013다43956 — 장해는 180일 내 발생하면 되고 진단확정은 뒤여도 무방(당시 약관)
• 금감원 분쟁조정 제2018-6호 — 보험기간 중 사고, 계약 종료 후 장해진단도 지급
• 대법원 2019다214248 — 180일 뒤 장해 판정 약관과 시효 기산점
• 장해분류표 13. 신경계 · 정신행동 장해 — 12 · 18개월 판정 시기

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