체외충격파 치료 (분쟁조정기준)

약관 · 법령에서

실무에서 다퉈지는 지점

• 1기준의 성격. 분쟁조정기준은 금감원이 조정할 때 쓰는 내부 처리기준이지 약관이 아니다. 보험회사가 이 기준을 약관 조항처럼 들어 지급을 거절할 수 있는지, 기준 이내 치료를 거절할 수 있는지가 다퉈진다. 약관의 보상 · 면책 문언이 먼저다.
• 2부위 · 질환의 대응. 진단서의 진단명이 7개 부위의 해당 질환(석회성 건염 · 회전근개 건변증 · 외측 · 내측상과염 · 대전자 통증 증후군 · 슬개건염 · 아킬레스건염 · 족저근막염 · 경추 · 요추부 근막통증증후군)에 맞는지. 좌 · 우는 한 부위로 세고 같은 회차의 여러 부위는 한 부위만 보상한다는 계산이 여기서 갈린다.
• 3기준 초과분의 처리. 기준은 중증 등 특수한 사정이 있으면 추가 검토할 수 있다고 하면서, 단순히 중증질환자라는 이유로 요양 · 한방병원에서 반복 치료하는 경우는 제외될 수 있다고 적었다. 어떤 사정이 특수한 사정인지는 사안마다 다르다.
• 4도수치료 결정례와의 관계. 제2016-12호가 든 판단축(객관적 진단 근거 · 치료효과 평가 기록)은 체외충격파에도 그대로 적용된다. 기준 이내 횟수라도 기록이 없으면 다툼이 되고, 기준 밖이라도 기록이 있으면 추가 검토의 재료가 된다.
• 5수술비 담보와의 혼동. 제2011-33호는 석회성 건염의 체외충격파치료를 수술분류표의 체외충격파쇄석술로 보지 않았다. 실손 분쟁조정기준과 정액 수술비 문제는 별개다.

확인할 것

• 1가입한 약관에서 체외충격파가 어느 특약 · 보장종목(3세대 특약 · 4세대 비급여 · 신규상품 3대 비급여)에 속하는지와 한도 · 공제 조문을 확인한다. 신규상품 비중증 특약에서는 보장 제외로 안내됐다.
• 2치료 시작일이 2026-07-01 전인지 후인지 확인한다. 연간 산정은 시행 이후 최초 치료일부터 1년이다.
• 3진단서의 진단명 · 부위가 기준의 7개 부위 · 질환에 대응하는지, 좌 · 우 · 여러 부위 치료가 같은 회차인지 진료기록으로 정리한다.
• 4금기증 해당 여부를 주치의 소견으로 확인해 둔다. 기준은 금기증에 해당하지 않을 것을 요건으로 한다.
• 5회차별 치료효과 평가와 처방 근거(영상 · 이학적 검사)가 기록돼 있는지 본다. 기준 초과분의 추가 검토는 이 기록으로 한다.
• 6보험회사가 기준을 들어 거절했다면 약관 조항과 기준 중 무엇을 근거로 했는지 서면으로 받는다.

함께 보면 좋은 것

• 약관실손의료보험 표준약관 제3조 보장종목별 보상내용
• 금감원체외충격파 치료 분쟁조정기준 — 7개 부위 · 연 12회(부위당 6회) · 금기증, 7.1부터 적용
• 글2026년 제1차 비급여관리정책협의체 — 언어치료 급여화 검토, 체외충격파는 자율시정
• 결정례어깨 석회성 건염의 체외충격파 시술, 약관이 결석의 부위 · 정의를 두지 않았으면 "충격파에 의한 체내 결석 파쇄술"(2종 수술)로 인정
• 용어비급여 특약 (3대 비급여 · 중증 · 비중증)
• 약관실손의료보험 특별약관1(중증 비급여) 제2조 용어의 정의

관련 판례 · 결정례

• 도수치료 22회 추가분, 질병 치료로 인정하기 어려움

  금융감독원 분쟁조정 제2016-12호

• 어깨 석회성 건염의 체외충격파치료(ESWT)는 분류표의 체외충격파쇄석술(ESWL)이 아니다

  금융감독원 분쟁조정 제2011-33호

• 어깨 석회성 건염의 체외충격파 시술, 약관이 결석의 부위 · 정의를 두지 않았으면 "충격파에 의한 체내 결석 파쇄술"(2종 수술)로 인정

  금융감독원 분쟁조정 제2009-31호

• 체외충격파 실손보험금 분쟁조정기준(2026) — 7개 부위 적응증 · 부위당 6회 · 연 12회 · 주 1회, 급성 파열 등 금기증은 제외

  금융감독원 분쟁해결기준 — 체외충격파 치료 관련 실손보험금 분쟁해결기준

• 2008년 실손 입원의료비 — 입원 중 도수 · 체외충격파와 본인부담상한액 초과분까지 6,732,552원 지급(상한액 초과분은 대법원에서 파기)

  창원지방법원 2023. 9. 14. 선고 2022나66382

• 척추 수술 뒤 도수치료 32회 등 실손 거절 — 주치의 소견은 존중하되 적정 횟수를 일률 판단하기 어려워 50% 지급(관리급여 전환 전 기준)

  한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2024. 10.)

자주 묻는 질문

Q. 체외충격파 치료 (분쟁조정기준)이란 무엇인가요?

금감원이 2026년 7월 시행한 체외충격파 치료 분쟁조정기준. 정해진 부위 질환에 일정 횟수 이내면 치료 필요성을 원칙적으로 인정하고 초과분은 특수 사정이 있을 때만 본다.

Q. 체외충격파 치료 (분쟁조정기준)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

기준의 성격. 분쟁조정기준은 금감원이 조정할 때 쓰는 내부 처리기준이지 약관이 아니다. 보험회사가 이 기준을 약관 조항처럼 들어 지급을 거절할 수 있는지, 기준 이내 치료를 거절할 수 있는지가 다퉈진다. 약관의 보상 · 면책 문언이 먼저다. 부위 · 질환의 대응. 진단서의 진단명이 7개 부위의 해당 질환(석회성 건염 · 회전근개 건변증 · 외측 · 내측상과염 · 대전자 통증 증후군 · 슬개건염 · 아킬레스건염 · 족저근막염 · 경추 · 요추부 근막통증증후군)에 맞는지. 좌 · 우는 한 부위로 세고 같은 회차의 여러 부위는 한 부위만 보상한다는 계산이 여기서 갈린다. 기준 초과분의 처리. 기준은 중증 등 특수한 사정이 있으면 추가 검토할 수 있다고 하면서, 단순히 중증질환자라는 이유로 요양 · 한방병원에서 반복 치료하는 경우는 제외될 수 있다고 적었다. 어떤 사정이 특수한 사정인지는 사안마다 다르다.

Q. 체외충격파 치료 (분쟁조정기준) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관에서 체외충격파가 어느 특약 · 보장종목(3세대 특약 · 4세대 비급여 · 신규상품 3대 비급여)에 속하는지와 한도 · 공제 조문을 확인한다. 신규상품 비중증 특약에서는 보장 제외로 안내됐다. 2. 치료 시작일이 2026-07-01 전인지 후인지 확인한다. 연간 산정은 시행 이후 최초 치료일부터 1년이다. 3. 진단서의 진단명 · 부위가 기준의 7개 부위 · 질환에 대응하는지, 좌 · 우 · 여러 부위 치료가 같은 회차인지 진료기록으로 정리한다. 4. 금기증 해당 여부를 주치의 소견으로 확인해 둔다. 기준은 금기증에 해당하지 않을 것을 요건으로 한다. 5. 회차별 치료효과 평가와 처방 근거(영상 · 이학적 검사)가 기록돼 있는지 본다. 기준 초과분의 추가 검토는 이 기록으로 한다. 6. 보험회사가 기준을 들어 거절했다면 약관 조항과 기준 중 무엇을 근거로 했는지 서면으로 받는다.

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• 관리급여 · 도수치료
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