손해사정사 선임 제도 — 보험사 손해사정 의무, 선임 동의(보험업법 제185조), 비용, 등록 조회, 업무 범위

보험업법 제185조 ①은 보험사고에 따른 손해액 및 보험금의 사정을 "손해사정"이라 부르고, 대통령령으로 정하는 보험회사는 이 업무를 직접 수행하거나 손해사정사 또는 손해사정업자를 선임해 위탁해야 한다고 정한다. 시행령 제96조의3 ①은 그 회사를 손해보험상품(보증보험계약 제외)을 파는 회사와 제3보험상품을 파는 회사로 정한다. 생명보험회사도 제3보험(상해 · 질병 · 간병)을 팔면 이 의무를 진다.

직접 하는 경우 회사는 손해사정사를 고용해 담당하게 해야 한다(③ 1호). 위탁하는 경우는 외부 손해사정사 · 손해사정업자가 맡는다. 그래서 청구인이 보험금을 청구하면 별다른 조치를 하지 않아도 회사 소속 손해사정사 또는 회사가 위탁한 손해사정업자가 손해사정을 하는 것이 법의 기본 구조다. 이 단계에서 청구인이 따로 비용을 내는 구조는 조문에 없다.

예외는 둘이다. 보험사고가 외국에서 발생한 경우, 그리고 보험계약자 등이 금융위원회가 정하는 기준에 따라 손해사정사를 따로 선임한 경우로서 보험회사가 이에 동의한 경우다(① 단서 1 · 2호). 두 번째 예외가 흔히 말하는 "손해사정사 선임(권)"이다.

회사 소속이거나 회사가 위탁한 손해사정사라도 법이 정한 공정성 장치를 지켜야 한다. 회사가 직접 손해사정을 하면 고용한 손해사정사의 평가기준에 "보험금 삭감을 유도하는 지표"를 쓰지 못한다(제185조 ③ 2호). 위탁하면 손해사정사 · 업자의 선정기준과 위탁 범위를 담은 업무위탁기준을 만들어 지켜야 하고(④ 1호, 시행령 제96조의3 ③), 자회사인 손해사정업자에게 직전 사업연도 위탁 업무의 100분의 50을 넘게 맡기면 선정기준과 결과를 이사회에 보고하고 홈페이지에 공시해야 한다(④ 2호, 시행령 제96조의3 ④).

위탁한 뒤에도 회사는 손해사정을 회사에 유리하게 하도록 강요하는 등 정당한 사유 없이 위탁 업무에 개입하지 못한다(⑤ 7호). ⑤의 금지행위는 1천만원 이하 과태료 대상이다. 손해사정사 쪽에도 같은 방향의 의무가 있다. 제189조 ③은 손해사정사(보조인 포함) · 손해사정업자가 고의로 진실을 숨기거나 거짓으로 손해사정을 하는 것, 그리고 2024년 신설된 1의2호로 "보험회사 또는 보험계약자 등 어느 일방에 유리하도록" 손해사정업무를 수행하는 것을 금지한다.

이 장치들은 결과를 보장하지 않지만 확인할 근거가 된다. 손해사정이 끝나면 손해사정서를 받아 어떤 사실 확인과 약관 조항으로 결론을 냈는지 보고(제185조 ③ 3호, 제189조 ①), 납득하기 어려우면 회사 재심사 · 금융감독원 민원과 분쟁조정으로 다툰다. 손해사정 기록은 다른 다툼에서도 증거가 된다 — 대법원 2020다247268 은 손해사정회사의 중간보고서 제출 때 보험사가 고지의무 위반을 알았다고 보아 그로부터 1개월이 지난 해지를 무효로 봤고, 분쟁조정 제2012-23호도 손해사정 중간보고 시점을 "안 날"로 봤다.

2024-02-06 개정으로 신설된 제185조 ②는 "보험계약자 등이 손해사정사를 선임하려고 보험회사에 알리는 경우 보험회사는 그 손해사정사가 금융위원회가 정하는 손해사정사 선임에 관한 동의기준을 충족하는 경우에는 이에 동의하여야 한다"고 정한다. 기준을 충족하면 동의는 회사의 재량이 아니라 의무다.

절차의 뼈대는 조문에서 읽을 수 있다. 계약자 등이 선임 의사를 회사에 알리고, 회사는 그 손해사정사가 동의기준을 충족하는지 보고 동의하며, 동의된 선임은 ① 단서 2호의 예외가 되어 그 손해사정사가 손해사정을 맡는다. 동의기준에 무엇이 들어 있는지, 회사가 언제까지 답해야 하는지는 조문이 아니라 금융위원회 기준과 회사의 안내에 있다.

조문상 "보험계약자 등"이 선임 주체다. 피보험자 · 보험금청구권자가 이 "등"에 들어가는지, 누구 명의로 알려야 하는지도 회사의 선임 · 동의기준 안내로 확인한다. 조문상 회사의 동의가 없는 선임은 ① 단서 2호의 예외에 해당하지 않으므로, 그 경우 회사 쪽 손해사정은 본문대로 진행된다.

금융위원회 · 금융감독원은 2024-08-08 2차 보험개혁회의에서 "독립손해사정사" 제도를 내실화하겠다고 발표했다. 원문은 독립손해사정사를 "보험사의 고용이나 위탁이 아닌 소비자가 별도로 선임하는 손해사정사"로 설명하고, 선임할 수 있는 상품을 기존 실손보험 청구 건에서 손해사정이 필요한 모든 보험상품으로 넓히며, 보험사에 요청하는 선임기한을 3영업일에서 10영업일로 늘린다고 밝혔다. 선임기한 확대는 보험금 지급 지연을 막기 위해 소비자가 요청한 경우에 한해 적용한다고 적었다.

같은 발표는 보험사가 사전에 소비자에게 독립손해사정사 선임 및 동의기준 등을 구체적으로 안내하도록 의무화하고, 소비자가 선임을 요청하면 보험사가 원칙적으로 동의하도록 한다고 했다. 추진 일정은 보험협회 등 자율규제 개정을 2024년 하반기로 적었다. 발표는 방향과 일정이고, 실제 적용 범위와 시점은 내 보험회사의 안내 문서로 확인한다.

• 대상 상품 — 실손보험 청구 건 → 손해사정이 필요한 모든 보험상품(발표 기준)
• 선임기한 — 보험사에 요청하는 기한 3영업일 → 10영업일, 소비자가 요청한 경우에 한함
• 안내 — 보험사가 선임 및 동의기준을 사전에 구체적으로 안내(의무화 방향)
• 동의 — 소비자가 요청하면 원칙적으로 동의

2024-08-08 보험개혁회의는 손해사정과 함께 보험금 심사에 쓰이는 의료자문도 손봤다. 진료 · 진단을 받은 의료기관보다 상급 기관에서만 의료자문을 하도록 해, 의원 · 병원 진료 건은 종합 · 상급종합병원 소속 전문의, 종합병원 건은 상급종합병원 소속 전문의에게 맡기고, 상급종합병원 건은 주치의 상세소견을 우선 확인하도록 했다. 중립 전문의로 자문의 풀을 따로 구성하고, 의료자문을 통한 부지급 · 일부지급 건수 공시를 세분화한다는 내용도 들어 있다.

손해사정서의 결론이 의료자문 회신에 기대고 있다면, 그 자문이 어느 수준의 기관 · 어느 전공 전문의에게서 나왔는지와 주치의 소견을 먼저 확인했는지가 확인 지점이 된다. 손해사정사를 따로 선임하든 하지 않든 이 확인은 손해사정서와 회사의 서면 통지로 할 수 있고, 다툼이 남으면 회사 재심사와 금융감독원 분쟁조정이 선임 여부와 관계없이 열려 있는 길이다.

이 글이 확인한 보험업법 · 시행령 조문과 금감원 보도자료에는 "어떤 요건이면 보험회사가 계약자 선임 손해사정사의 비용을 부담한다"는 문언이 없다. 제185조 ②가 동의 의무를 정하고 동의기준을 금융위원회에 맡길 뿐이다. 그래서 비용 부담 여부와 요건은 회사가 안내하는 선임 · 동의기준과 금융감독원 안내에서 확인해야 하고, 여기서 일반화해 적지 않는다.

청구인이 손해사정사와 직접 위임계약을 맺는 경우의 보수는 계약으로 정해진다. 보험업감독규정에 있던 손해사정사 단체의 보수기준 조항은 2014-12-31 삭제돼 지금은 정해진 요율이 없다. 계약 전에 보수 산정 방식, 업무 범위, 중도 해지 때 정산을 서면으로 받아 두는 것이 분쟁을 줄인다.

보수 구조가 업무 범위를 넘으면 법적 문제가 된다. 대법원 94도563 은 손해사정을 위임받은 사람이 피해자를 대신해 보험사와 과실비율 · 소득액을 절충하고 합의를 유도하며 합의금의 10%를 수수료로 받은 행위를 변호사법 위반으로 봤다. 합의금에 비례하는 보수와 합의 절충이 함께 묶인 계약이라면 아래의 업무 범위를 다시 확인한다.

손해사정사는 시험 합격 · 실무수습을 거쳐 금융위원회에 등록한 사람이고(제186조), 손해사정을 업으로 하려면 별도로 손해사정업 등록을 해야 한다(제187조). 등록 여부는 금융감독원 홈페이지의 보험전문인(업) 등록 조회 화면(손해사정사 · 손해사정업자 등록여부 조회)에서 확인한다. 금융소비자포털 파인에는 손해사정 조회 메뉴가 없다.

이 법에 따른 손해사정사 · 손해사정업자가 아닌 자는 손해사정사 · 손해사정업자 또는 이와 유사한 명칭을 쓰지 못하고(제187조의2, 500만원 이하 과태료), 손해사정업무를 하는 것으로 오인될 우려가 있는 표시 · 광고도 못 한다(제189조의2 ①). 보조인, 보험회사 보상 담당 직원, 다른 자격 보유자는 손해사정사가 아니다. 명함 · 계약서에 적힌 이름과 등록번호를 조회 결과와 대조한다.

등록에는 종류가 있다. 시행규칙 제52조는 재물손해사정사, 차량손해사정사(자동차 사고로 인한 차량 및 그 밖의 재산상 손해), 신체손해사정사(사람의 신체와 관련된 손해액), 종합손해사정사(앞의 셋 전부)로 나눈다. 시행령 제99조 ③ 1호는 등록된 업무범위 밖의 손해사정을 금지한다. 후유장해 · 진단비처럼 신체 손해라면 신체 또는 종합, 차량 수리비라면 차량 또는 종합이어야 하는지 사고 종류와 등록 종류를 맞춰 본다. 같은 조 2 · 3호는 자기 또는 일정한 이해관계자의 보험사고, 이해관계자가 모집한 계약의 사고를 손해사정하는 것도 금지한다.

• 조회 — 금융감독원 보험전문인(업) 등록 조회(손해사정사 · 손해사정업자 등록여부)
• 명칭 — 등록하지 않은 자의 손해사정사 · 유사 명칭 사용 금지(제187조의2)
• 종류 — 재물 · 차량 · 신체 · 종합(시행규칙 제52조), 등록 범위 밖 업무 금지(시행령 제99조 ③ 1호)
• 서면 — 업무 범위 · 보수 · 해지 정산을 적은 계약서

제188조가 정한 업무는 다섯 가지다. 손해 발생 사실의 확인, 보험약관 및 관계 법규 적용의 적정성 판단, 손해액 및 보험금의 사정, 이 세 업무와 관련된 서류의 작성 · 제출 대행, 이 세 업무 수행과 관련된 보험회사에 대한 의견 진술이다. 선임된 손해사정사도 이 범위 안에서 일한다.

보험회사와 합의금을 협상하거나 청구를 대리하는 일은 이 목록에 없다. 대법원 2000도1405 는 보수를 받고 배상액 결정에 관해 중재 · 화해를 하는 것은 손해사정에 필요한 사항이 아니라고 봤고, 2000도513 도 같은 선을 그었다. 대법원 2021도10046 은 법률지식이 부족한 가입자를 위해 보험금 청구를 대리하거나 사실상 주도한 행위를 업무범위를 벗어난 법률사무 취급으로 보아 변호사법 위반을 유지했다. 보험회사에 손해사정서의 근거를 설명하고 의견을 내는 것은 업무 안이지만, 대신 합의해 주는 것은 업무 밖이다.

선임된 손해사정사도 손해사정을 마치면 지체 없이 보험회사와 보험계약자 등 양쪽에 손해사정서를 내어 주고 중요한 내용을 알려야 한다(제189조 ②). 손해사정서는 판단 재료이고 지급 여부는 보험회사가 정한다. 회사 쪽 손해사정서와 결론이 다르면 어느 쪽이 진료기록 · 약관 문언을 더 구체적으로 인용했는지가 다툼의 축이 된다. 보험금 지급을 요건으로 합의서를 쓰게 하거나 합의를 요구하는 것은 누가 선임했든 금지된다(제189조 ③ 6호).

2024-02-06 신설돼 2024-08-07 시행된 보험업법 제189조의2는 두 가지를 금지한다. 손해사정사 · 손해사정업자가 아닌 자가 손해사정업무를 하는 것으로 오인될 우려가 있는 표시 · 광고를 하는 것(①), 그리고 손해사정사 · 손해사정업자가 과대, 허위 등의 내용으로 보험계약자 등에게 피해를 줄 우려가 있는 표시 · 광고를 하는 것(②)이다. 위반은 1천만원 이하 과태료 대상이다.

청구인 입장에서 이 조문은 광고 · 안내를 읽는 기준이 된다. 손해사정은 사실 확인과 약관 적용으로 손해액을 사정하는 일이고, 누가 맡든 결과는 진료기록 · 약관 · 판례로 정해진다. 결과를 미리 장담하는 표현을 만나면 등록 여부 조회와 함께 이 조문을 떠올린다.