건강검진 당뇨 · 고지혈증 의심소견 미고지는 해지 · 심근경색 부지급 유지, 단순 문진 뒤 위내시경은 "추가검사" 아니라 위암 보험금 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)2024. 07. 11

한 줄 결론사례 1은 보험사 처리 유지(계약 해지 · 심근경색 보험금 부지급), 사례 2는 보험회사가 민원인의 요청을 수용해 위암 보험금 지급.

실무 포인트검진 결과지의 "추가 검사 필요" 문구는 고지 대상이 될 수 있다. 반면 "추가검사"를 문진 뒤 받은 모든 검사로 넓히면 계약자에게 지나치게 불리하다는 하급심 판결 취지가 반영됐다.

보상 결과 · 심장진단비 · 암진단비 · 일부만 받음

비슷한 사건의 결과: 암 진단비 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

① 건강검진 결과지의 의심소견(이상소견)이 계약 전 알릴의무의 "질병의심소견"에 들어가는가. ② 의사의 단순 문진 뒤 받은 위내시경이 청약서의 "추가검사(재검사)"에 해당하는가.

1(사례 1) 계약 전 건강검진에서 "당뇨병, 고지혈증 의심소견"이 나왔는데 이를 알리지 않고 계약했다. 결과지에는 당뇨병 및 고지혈증 수치가 높아 추가적인 검사 및 진단이 필요하다는 취지가 적혀 있었다.
2(사례 1) 이후 심근경색 진단을 받고 보험금을 청구하자, 보험회사가 검진 결과 미고지를 이유로 계약을 해지하고 지급을 거절했다.
3(사례 2) 계약 전 의사로부터 위염 등이 의심된다는 문진을 받고 위내시경을 받았다.
4(사례 2) 이후 위암 진단을 받고 청구하자, 보험회사는 위내시경을 청약서의 "추가검사(재검사)"로 고지하지 않았다며 계약을 해지하고 지급을 거절했다.

1(사례 1) 알릴의무 질문은 "건강검진을 포함"한 의사의 진찰 또는 검사 결과 질병의심소견을 받았는지 묻고, 질병의심소견을 "의사로부터 진단서 · 소견서를 받은 경우"로 정의한다.
2(사례 1) 건강검진결과지는 이름이 소견서가 아니고 환자가 따로 요청하지 않아도 발급된다는 점에서 발급 방식만 다를 뿐 의사의 소견에 해당한다. 추가 검사 및 진단이 필요하다고 적혀 있으면 질병의심소견으로 볼 수 있다.
3(사례 1) 알리지 않은 내용이 보험금 지급 사안(질병)과 인과관계가 없으면 계약이 해지돼도 보험금은 받을 수 있다. 그러나 금감원은 대법원이 심근경색의 주된 유발 원인으로 고지혈증 · 고혈압 · 흡연 등을 인정한 판례를 들어, 이 건은 인과관계가 있어 보험금도 지급되지 않는다고 봤다.
4(사례 2) 청약서의 "추가검사(재검사)"는 어느 하나의 검사 뒤 더 정확한 진단을 위해 다른 종류의 검사를 받거나, 그 결과에 따라 같은 검사를 다시 받는 것으로 이해된다. 문진 뒤 의사의 지시로 받는 모든 검사로 넓히면 계약자에게 지나치게 불리하다(서울중앙지방법원 2015나67009 판결 참조).
5(사례 2) 단순한 문진 뒤 질병 확정진단을 위해 받은 위내시경은 청약서상 추가검사(재검사)로 보기 어렵다.

사례 1은 보험사 처리 유지(계약 해지 · 심근경색 보험금 부지급), 사례 2는 보험회사가 민원인의 요청을 수용해 위암 보험금 지급.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

정기 건강검진의 이상소견을 단순 추적관찰 소견으로 여기고 고지하지 않으면 해지 · 부지급이 될 수 있다. 결과지에 "추가 검사 · 진단 필요"가 적혀 있는지 확인한다.
고지 위반이 있어도 보험사고와 인과관계가 없으면 보험금은 받을 수 있다 — 다만 사례 1은 고지혈증과 심근경색 사이 인과관계가 인정됐다.
반대로 하나의 검사 뒤 같은 · 다른 검사를 추가로 받아 "추가검사 · 재검사"에 해당하는데 누락해 해지되는 사례도 빈번하다고 금감원은 덧붙였다. 분쟁조정사례는 금감원이 개별 민원을 처리한 결과를 안내한 것이다 — 같은 쟁점이라도 검사 경위와 청약서 문언이 다르면 결론이 갈린다.