손해보험 피해구제 2,459건(2022~2025 상반기) 88.0%가 보험금 분쟁 — 죽상경화증 '협착 50%' 기준 · 회전근개봉합술 입원 · 열공성 뇌경색 · 간편보험 추가검사 권유 미고지 사례

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 보도자료(2025. 11. 9.)2025. 11. 09

한 줄 결론통계 · 피해 사례 소개 — 사례 4건은 보험사가 거절 · 해지한 피해구제 신청이고, 처리 결과는 보도자료에 없다.

실무 포인트보험 종류로는 실손보험 42.0%(1,034건) · 건강보험 35.5%(874건)가 77.5%를 차지했다. 사례에는 약관에 없는 기준(관상동맥 협착 50%, 열공성 뇌경색 제외)으로 진단비를 거절한 경우가 둘 있었다.

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쟁점

손해보험 피해구제 신청은 어떤 이유로 많이 들어오고 얼마나 합의되나, 보험사가 진단비 · 입원비를 거절한 사례는 어떤 모습인가 — 2022년~2025년 상반기 분석과 사례 4건.

사실관계

1손해보험 피해구제 신청은 2022년 604건 · 2023년 773건 · 2024년 733건 · 2025년 상반기 349건, 모두 2,459건이었다. 50대가 29.1%(716건)로 가장 많았고 40~60대가 74.4%(1,829건)였다.
2보험 종류별로는 실손보험 1,034건(42.0%) · 건강보험 874건(35.5%, 질병 진단 · 수술 · 입원 보험금) · 상해보험 177건(7.2%) · 자동차보험 144건(5.9%) 순이었다.
3신청 이유는 보험금 관련 2,165건(88.0%) — 보험금 미지급 1,579건(64.2%), 보험금액 산정 불만 501건(20.4%), 장해 및 상해 등급 적용 85건(3.4%) — 과 계약 관련 273건(11.1%) — 계약 전 · 후 알릴 의무 위반 160건(6.5%), 설명의무 위반 68건(2.8%), 계약 실효 45건(1.8%)이었다.
4처리 결과는 합의 690건(28.1% — 계약이행 428건 · 부당행위 시정 211건 · 환급 및 배상 45건 · 기타 6건), 미합의 1,769건(71.9% — 정보제공 1,207건 · 조정신청 402건 · 취하 115건 · 처리불능 45건)이었다. 신청 100건 이상 상위 8개 손해보험사가 2,276건(92.6%)이었고 평균 합의율은 28.3%(회사별 23.2%~31.1%)였다.
5사례: ① 2024년 10월 관상동맥조영술 후 관상동맥 죽상경화증 진단으로 심장질환 진단보험금을 청구했으나, 보험사는 유의미한 협착이 없다며 약관에 없는 '협착 50% 초과' 기준을 들어 거절했다. ② 2024년 9월 회전근개봉합술 후 의사 지시로 입원했는데, 보험사는 동시감정을 거쳐 입원이 불필요했다며 실손 입원보험금을 거절했다.
6③ 2024년 7월 뇌경색증 진단으로 뇌졸중 진단보험금을 청구했으나, 보험사는 약관에 없는 기준으로 열공성 뇌경색은 지급대상이 아니라며 거절했고, 약관이 불명확하면 지급해야 한다는 판례를 제시해도 거절을 유지했다. ④ 2023년 10월 간편건강보험에 가입한 뒤 2024년 9월 신부전증 수술을 받고 청구하자, 보험사는 가입 전 의사의 추가검사 권유를 알리지 않았다며 계약을 해지했다. 가입자는 설계사와 상담했다고 했지만 보험사는 청약 녹취에 없다며 보험금도 거절했다.

위원회의 판단

1소비자원이 든 기준: 상법 제651조 · 제652조 — 고의 · 중과실로 중요사항을 알리지 않았으면 보험사는 안 날부터 1개월 · 계약일부터 3년 안에만 해지할 수 있고, 보험사가 계약 당시 알았거나 중대한 과실로 몰랐으면 해지할 수 없다. 보험기간 중 위험이 현저히 변경 · 증가한 사실은 지체 없이 알려야 한다.
2보험업법 제127조의3(약관대로 지급) · 제95조의2(지급절차 · 감액 · 부지급 사유 설명), 금융소비자보호법 제19조(보험금 지급제한 사유 · 지급절차 등 중요사항 설명)를 들었다.
3보험업감독규정 제4-35조의2는 의료자문을 의뢰할 때 의뢰 사유 · 내용 · 제공 자료를 안내하고, 감액 · 부지급하면 자문기관과 자문 의견을 안내하도록 한다. 표준약관 제4조 제9항은 합의가 안 되면 함께 정한 종합병원 전문의(제3자)의 의견에 따를 수 있다고 정한다.
4의료자문 표준내부통제기준은 소비자가 낸 의학적 증거에 명확한 반증이 없으면 지체 없이 지급하고, 의료자문 결과만으로 거절 · 지연하지 말라고 정한다.

결론

통계 · 피해 사례 소개 — 사례 4건은 보험사가 거절 · 해지한 피해구제 신청이고, 처리 결과는 보도자료에 없다.

실무에서 보는 것

소비자원 안내: 비급여 등 고가 치료 전 보험사 심사기준을 확인하고, 병원 관계자의 설명을 확약으로 여기지 말며, 의무기록 · 소견서 같은 객관적 근거를 미리 확보하고, 의료자문 · 동시감정은 병원 선정 · 의뢰 내용 · 제출 자료를 확인한 뒤 동의 여부를 정하라고 했다. 청구 서류는 설계사를 거치지 말고 보험사에 직접 내라고 했다.
보도자료의 사례는 피해구제 신청 내용을 요약한 것이라 소비자원의 판단이나 결론이 아니다. 같은 진단이라도 약관 문언 · 가입 시기에 따라 보장 여부가 다르다.
사례 ④는 가입자는 설계사와 상담했다고 하고 보험사는 청약 녹취에 없다고 해 다툼이 입증 문제로 번진 경우다. 소비자원은 상법 제651조상 보험사가 계약 당시 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 몰랐으면 해지할 수 없다고 설명했다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) · 제652조(위험변경증가의 통지와 계약해지)
보험업법 제127조의3(기초서류 기재사항 준수의무) · 제95조의2(설명의무 등)
금융소비자보호법 제19조(설명의무)
보험업감독규정 제4-35조의2(보험금 지급 관련 안내)
표준약관 제4조 제9항(보험금 지급사유 판정 — 제3자 의견)

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근거 · 원문

원문 — 한국소비자원 보도자료(2025. 11. 9.)