관상동맥조영술 · 스텐트 (수술비 · 진단비)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

조영술은 검사다. 금감원 2024-12-16 안내는 관상동맥조영술이 절단 · 절제 등 조작이 없어 수술비 담보의 수술이 아니라고 정리했다. 반대로 진단비 쪽에서는 관상동맥촬영술이 약관이 열거한 진단확정 근거 검사의 하나다. 같은 검사가 담보에 따라 자리가 다르다. 스텐트 삽입의 수술비 취급. 정의형 약관에서는 카테터로 병변에 직접 가한 물리적 조작이 ‘절단 · 절제 등 조작’인지가 쟁점이고, 제2021-15호 · 제2021-22호가 세운 판단 틀(외형이 아니라 실질, 단순 약물주입과의 구별)이 쓰인다. 열거형 수술분류표에서는 표의 항목 문언과 시술 방법의 일치로 종류가 정해진다(제2012-3호의 구조). 이 사전은 스텐트가 수술비 대상인지를 단정하지 않는다. 진단비는 진단명이 문제다. 제2017-18호의 피보험자는 불안정 협심증(I20) 진단으로 스텐트를 넣었고, 이는 급성심근경색 담보 밖이지만 허혈성심질환 담보 안이었다. 담보 이름이 아니라 별표의 코드 범위로 확인한다. 돌연사 사안은 부검감정서의 구체성이 갈랐다(제2017-3호 인정 · 제2012-12호 부정).

관상동맥조영술 · 스텐트 (수술비 · 진단비) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관에서 수술비 담보의 수술 정의(정의형 · 열거형), 진단비 담보의 별표 코드 범위, 진단확정 근거 검사 문언을 먼저 확인한다. 2. 시술 기록지에서 시술명 · 심평원 코드 · 접근 방법 · 삽입물(스텐트 종류 · 개수)을 확인하고, 조영술만 했는지 중재술까지 했는지 구분한다. 3. 진단서의 질병코드(I20 · I21 등)와 심전도 · 심근효소 · 심초음파 결과지를 확보한다. 협심증인지 급성심근경색인지가 담보를 가른다. 4. 앞서 같은 담보에서 진단비를 받은 적이 있으면 그 담보가 갱신형인지 비갱신형인지, 지급 뒤 소멸 처리됐는지 회사에 확인한다. 5. 실손 청구는 세부산정내역에서 재료대 · 입원료의 급여 · 비급여 구분을 본다.

용어 사전 진단비 · 질병

관상동맥조영술 · 스텐트 (수술비 · 진단비)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

스텐트 · 관상동맥조영술 · 관상동맥 중재술 · 심장 스텐트 수술비

관상동맥의 좁아진 부위를 확인하는 검사와 넓히는 시술. 금감원은 관상동맥조영술이 수술의 정의에 해당하지 않는다고 안내했고, 스텐트 시술의 취급은 약관의 수술 정의와 분류표로 갈린다.

관상동맥조영술은 카테터로 조영제를 넣어 관상동맥의 협착을 확인하는 검사다. 금감원은 관상동맥조영술이 절단 · 절제 등 조작이 없어 수술비 담보의 수술이 아니라고 안내했다. 스텐트 삽입(관상동맥 중재술)은 검사와 별개의 시술이며, 수술비 담보에서 인정되는지는 약관의 수술 정의(절단 · 절제 등 조작)와 열거형 수술분류표의 기재로 갈린다.

진단비 쪽에서는 스텐트 시술 자체가 지급사유가 아니라 진단명이 문제다. 급성심근경색 담보는 I21~I23, 허혈성심장질환 담보는 I20(협심증)~I25까지 잡는 구조가 일반적이라, 협심증으로 스텐트를 넣은 경우 어느 담보에 속하는지는 별표의 코드 목록으로 확인한다.

재료는 시술 기록지의 시술명 · 코드, 진단서의 질병코드, 가입한 약관의 수술 정의와 분류표다. 이 사전은 스텐트 시술이 수술비 지급 대상인지를 단정하지 않는다.

보험사마다 지급사유가 다릅니다 — 협회 공시로 비교

질병 · 상해 수술비(1~5종 · 종합병원) · 32개사

약관 · 법령에서

개별 상품 약관의 급성심근경색증 진단확정 문구 구조 — docs/knowledge/standard-terms.md 2-2 (공개 약관 한 건에서 확인, 회사마다 다름)

의료법상 의사(치과의사 제외)가 진단확정. 근거는 병력 + 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심근효소검사 등. 사망으로 검사 불가 시 진단 · 치료 기록 또는 부검감정서상 사인 확정 · 추정.

개별 상품 약관 별표의 심혈관 담보 코드 범위 — docs/knowledge/standard-terms.md 5 (공개 약관 한 건에서 확인, 회사마다 다름)

급성심근경색증: I21, I22, I23. 허혈(성)심장질환: I20~I25 (I20 협심증 · I21 · I22 · I23 · I24 기타 급성 허혈심장질환 · I25 만성 허혈심장병).

개별 허혈성심질환진단비 특별약관 — 금감원 분쟁조정 제2017-18호 결정문에 인용된 2005년 약관 문언 (공개 약관 한 건에서 확인, 회사마다 다름)

「보험기간 중 최초의 허혈성심질환으로 진단확정된 경우」 1회에 한해 지급하고, 지급하면 회사의 보상책임이 소멸한다.

실무에서 다퉈지는 지점

1조영술은 검사다. 금감원 2024-12-16 안내는 관상동맥조영술이 절단 · 절제 등 조작이 없어 수술비 담보의 수술이 아니라고 정리했다. 반대로 진단비 쪽에서는 관상동맥촬영술이 약관이 열거한 진단확정 근거 검사의 하나다. 같은 검사가 담보에 따라 자리가 다르다.
2스텐트 삽입의 수술비 취급. 정의형 약관에서는 카테터로 병변에 직접 가한 물리적 조작이 ‘절단 · 절제 등 조작’인지가 쟁점이고, 제2021-15호 · 제2021-22호가 세운 판단 틀(외형이 아니라 실질, 단순 약물주입과의 구별)이 쓰인다. 열거형 수술분류표에서는 표의 항목 문언과 시술 방법의 일치로 종류가 정해진다(제2012-3호의 구조). 이 사전은 스텐트가 수술비 대상인지를 단정하지 않는다.
3진단비는 진단명이 문제다. 제2017-18호의 피보험자는 불안정 협심증(I20) 진단으로 스텐트를 넣었고, 이는 급성심근경색 담보 밖이지만 허혈성심질환 담보 안이었다. 담보 이름이 아니라 별표의 코드 범위로 확인한다. 돌연사 사안은 부검감정서의 구체성이 갈랐다(제2017-3호 인정 · 제2012-12호 부정).
4재시술과 1회 지급. 제2017-18호는 첫 스텐트 시술로 진단비를 지급받은 뒤 갱신형 담보가 계속 갱신되고 보험료가 수령된 사안에서 여러 해 뒤 재시술에 대한 지급을 일부 인정했다. 비갱신형은 한 번 지급되면 끝이라는 점도 같이 확인했다.
5실손에서는 스텐트 재료대 · 입원비가 급여 산식으로 가고, 신규상품은 산정특례 대상 심장질환의 비급여를 중증 특약(특별약관1)에서 다룬다. 수술비 · 진단비 · 실손 세 담보의 쟁점이 각각 다르다.

확인할 것

가입한 약관에서 수술비 담보의 수술 정의(정의형 · 열거형), 진단비 담보의 별표 코드 범위, 진단확정 근거 검사 문언을 먼저 확인한다.
시술 기록지에서 시술명 · 심평원 코드 · 접근 방법 · 삽입물(스텐트 종류 · 개수)을 확인하고, 조영술만 했는지 중재술까지 했는지 구분한다.
진단서의 질병코드(I20 · I21 등)와 심전도 · 심근효소 · 심초음파 결과지를 확보한다. 협심증인지 급성심근경색인지가 담보를 가른다.
앞서 같은 담보에서 진단비를 받은 적이 있으면 그 담보가 갱신형인지 비갱신형인지, 지급 뒤 소멸 처리됐는지 회사에 확인한다.
실손 청구는 세부산정내역에서 재료대 · 입원료의 급여 · 비급여 구분을 본다.

‘스텐트’ — 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

이 용어에 나오는 질병코드

근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 관상동맥조영술 · 스텐트 (수술비 · 진단비)이란 무엇인가요?: 관상동맥의 좁아진 부위를 확인하는 검사와 넓히는 시술. 금감원은 관상동맥조영술이 수술의 정의에 해당하지 않는다고 안내했고, 스텐트 시술의 취급은 약관의 수술 정의와 분류표로 갈린다.
Q. 관상동맥조영술 · 스텐트 (수술비 · 진단비)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 조영술은 검사다. 금감원 2024-12-16 안내는 관상동맥조영술이 절단 · 절제 등 조작이 없어 수술비 담보의 수술이 아니라고 정리했다. 반대로 진단비 쪽에서는 관상동맥촬영술이 약관이 열거한 진단확정 근거 검사의 하나다. 같은 검사가 담보에 따라 자리가 다르다. 스텐트 삽입의 수술비 취급. 정의형 약관에서는 카테터로 병변에 직접 가한 물리적 조작이 ‘절단 · 절제 등 조작’인지가 쟁점이고, 제2021-15호 · 제2021-22호가 세운 판단 틀(외형이 아니라 실질, 단순 약물주입과의 구별)이 쓰인다. 열거형 수술분류표에서는 표의 항목 문언과 시술 방법의 일치로 종류가 정해진다(제2012-3호의 구조). 이 사전은 스텐트가 수술비 대상인지를 단정하지 않는다. 진단비는 진단명이 문제다. 제2017-18호의 피보험자는 불안정 협심증(I20) 진단으로 스텐트를 넣었고, 이는 급성심근경색 담보 밖이지만 허혈성심질환 담보 안이었다. 담보 이름이 아니라 별표의 코드 범위로 확인한다. 돌연사 사안은 부검감정서의 구체성이 갈랐다(제2017-3호 인정 · 제2012-12호 부정).
Q. 관상동맥조영술 · 스텐트 (수술비 · 진단비) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 약관에서 수술비 담보의 수술 정의(정의형 · 열거형), 진단비 담보의 별표 코드 범위, 진단확정 근거 검사 문언을 먼저 확인한다. 2. 시술 기록지에서 시술명 · 심평원 코드 · 접근 방법 · 삽입물(스텐트 종류 · 개수)을 확인하고, 조영술만 했는지 중재술까지 했는지 구분한다. 3. 진단서의 질병코드(I20 · I21 등)와 심전도 · 심근효소 · 심초음파 결과지를 확보한다. 협심증인지 급성심근경색인지가 담보를 가른다. 4. 앞서 같은 담보에서 진단비를 받은 적이 있으면 그 담보가 갱신형인지 비갱신형인지, 지급 뒤 소멸 처리됐는지 회사에 확인한다. 5. 실손 청구는 세부산정내역에서 재료대 · 입원료의 급여 · 비급여 구분을 본다.

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.