대장 점막내암에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

약관에 대장점막내암 정의가 있는가. 있으면 그 담보(별도 정의 · 별도 비율)로 가고, 없으면 암인지 상피내암인지의 옛 다툼이 그대로 살아난다. 2009다60305는 KCD 문언에 충실하면 점막내 암종을 암으로 보는 해석도 합리적이어서 ‘상피내암’이 다의적이고, 작성자 불이익 원칙에 따라 상피내암은 점막내 암종을 제외한 상피내 암종만 뜻한다고 봤다. 원심은 전이 위험이 거의 없다는 의학적 이유로 상피내암으로 봤으나 파기됐다. 코드가 엇갈리는 사례. 그 사건에서 주치의는 C18.7 진단서를 쓰고 행동양식 /3이라고 회신했으며, 회사 자문의는 TNM 병기상 D01.0 상피내암이라고 했다. 임상의 C코드와 병리 · 자문의 D코드가 함께 나오는 구조는 지금도 반복된다. 병리 보고서의 ‘점막 내 한정 · 림프혈관 침범 없음’ 같은 문구가 재료다. 침윤 깊이 문언. 별도 정의를 둔 약관은 점막고유층 · 점막근층까지와 점막하층을 경계로 삼는다. 병리 보고서에 침윤 깊이가 층 단위로 적혀 있지 않으면 어느 담보인지 정할 수 없어 추가 소견이 필요하다.

대장 점막내암 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관에 대장점막내암 정의와 별도 담보가 있는지 별표 · 정의 조항에서 먼저 확인한다. 있으면 그 문언(층 경계)이 기준이다. 2. 병리 보고서에서 침윤 깊이(상피 · 점막고유층 · 점막근층 · 점막하층), 행동양식 코드(/2 · /3), 림프혈관 침범 여부를 확인한다. 3. 진단서 코드(C18~C20 · D01)와 병리 보고서가 어긋나면 담당의에게 코드 부여 근거를 소견서로 받는다. 4. 약관이 인용하는 KCD 차수와 진단 시점 시행 차수를 확인한다. 옛 계약은 특히 그렇다. 5. 회사 자문이 TNM 병기(Tis)를 근거로 삼으면 약관이 TNM을 인용하는지 KCD만 인용하는지 문언으로 되묻는다.

용어 사전 진단비 · 질병

대장 점막내암

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

점막내암 · 대장 상피내암 · 대장 0기암 · Tis · 점막고유층

대장에서 암세포가 점막고유층 · 점막근층까지 침범했으나 점막하층은 침범하지 않은 것. 제자리암인지 암인지 다퉈지다가 최근 약관은 별도 정의 · 별도 담보로 둔다.

위장관 벽은 점막층(상피 · 점막고유층 · 점막근층), 점막하층, 근육층, 장막층 순이다. 상피에만 머문 것이 제자리암(상피내암)이다. 공개된 한 약관은 대장(맹장 · 충수 · 결장 · 직장, C18~C20) 악성신생물 중 악성종양세포가 기저막을 뚫고 점막고유층 또는 점막근층까지 침범했으나 점막하층은 침범하지 않은 것을 대장점막내암으로 정의하고 그림까지 넣어 별도 담보로 둔다.

옛 약관에는 이 정의가 없어 임상의는 C코드로, 병리는 D코드로 적는 등 코드가 엇갈리는 사례에서 암인지 제자리암인지 다퉈졌다. 대법원이 상피내암이라는 말의 다의성에 작성자 불이익 원칙을 적용해 대장 점막내암을 약관상 암으로 본 판결군이 있다(대법원 2009다60305 · 2010다71158 · 2010다93011 · 2011다1118).

첫 쟁점은 가입 시점 약관에 대장점막내암 정의가 있는지다. 있으면 그 담보로, 없으면 암 · 제자리암 분류표와 병리 보고서의 침윤 깊이로 판단된다. 재료는 병리 보고서의 침윤 깊이 기재다.

약관 · 법령에서

개별 상품 약관의 대장점막내암 정의 — docs/knowledge/standard-terms.md 4-2 (공개 약관 한 건에서 확인, 회사마다 다름)

대장점막내암: 대장(맹장 · 충수 · 결장 · 직장, C18~C20) 악성신생물 중 악성종양세포가 기저막을 뚫고 점막고유층 또는 점막근층까지 침범했으나 점막하층은 침범하지 않은 것. 약관이 그림까지 넣어 정의. 제자리암 분류표의 D01 중 대장점막내암은 제외(별도 담보).

개별 암보험 약관의 암 · 상피내암 정의 — 대법원 2009다60305 판결에 인용된 1997년 약관 문언 (공개 약관 한 건에서 확인, 회사마다 다름)

제3차 한국표준질병사인분류의 악성 신생물(별표 7, C15~C26)을 「암」, 상피내의 신생물(별표 9, D01 등)을 「상피내암」으로 정의하고, 암과 상피내암에 따라 암치료자금 · 수술자금을 달리 지급.

실무에서 다퉈지는 지점

1약관에 대장점막내암 정의가 있는가. 있으면 그 담보(별도 정의 · 별도 비율)로 가고, 없으면 암인지 상피내암인지의 옛 다툼이 그대로 살아난다. 2009다60305는 KCD 문언에 충실하면 점막내 암종을 암으로 보는 해석도 합리적이어서 ‘상피내암’이 다의적이고, 작성자 불이익 원칙에 따라 상피내암은 점막내 암종을 제외한 상피내 암종만 뜻한다고 봤다. 원심은 전이 위험이 거의 없다는 의학적 이유로 상피내암으로 봤으나 파기됐다.
2코드가 엇갈리는 사례. 그 사건에서 주치의는 C18.7 진단서를 쓰고 행동양식 /3이라고 회신했으며, 회사 자문의는 TNM 병기상 D01.0 상피내암이라고 했다. 임상의 C코드와 병리 · 자문의 D코드가 함께 나오는 구조는 지금도 반복된다. 병리 보고서의 ‘점막 내 한정 · 림프혈관 침범 없음’ 같은 문구가 재료다.
3침윤 깊이 문언. 별도 정의를 둔 약관은 점막고유층 · 점막근층까지와 점막하층을 경계로 삼는다. 병리 보고서에 침윤 깊이가 층 단위로 적혀 있지 않으면 어느 담보인지 정할 수 없어 추가 소견이 필요하다.
4작성자 불이익 원칙의 한계. 2018다203395는 병리 결과가 명백히 양성이면 그 원칙이 나오지 않는다고 봤고, 제2012-14호는 계약 당시 KCD 차수의 분류가 기준이며 이후 개정으로 축소되지 않는다고 봤다. 점막내암은 분류의 다의성 문제이지 양성 · 악성의 문제가 아니라는 점을 구분한다.
5별도 담보의 지급 비율은 상품 수치라 적지 않는다. 대법원 판결군 가운데 이 사이트의 인용 목록에 없는 사건번호도 적지 않는다.

확인할 것

가입한 약관에 대장점막내암 정의와 별도 담보가 있는지 별표 · 정의 조항에서 먼저 확인한다. 있으면 그 문언(층 경계)이 기준이다.
병리 보고서에서 침윤 깊이(상피 · 점막고유층 · 점막근층 · 점막하층), 행동양식 코드(/2 · /3), 림프혈관 침범 여부를 확인한다.
진단서 코드(C18~C20 · D01)와 병리 보고서가 어긋나면 담당의에게 코드 부여 근거를 소견서로 받는다.
약관이 인용하는 KCD 차수와 진단 시점 시행 차수를 확인한다. 옛 계약은 특히 그렇다.
회사 자문이 TNM 병기(Tis)를 근거로 삼으면 약관이 TNM을 인용하는지 KCD만 인용하는지 문언으로 되묻는다.

자주 헷갈리는 것

대법원 2009다60305 가 출발점이고 2010다71158 · 2011다1118 이 같은 취지로 뒤따랐다(사이트 판례 원문 수록, 2026-10-08 문장 고침).

‘점막내암’ — 올라온 질문

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근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 대장 점막내암이란 무엇인가요?: 대장에서 암세포가 점막고유층 · 점막근층까지 침범했으나 점막하층은 침범하지 않은 것. 제자리암인지 암인지 다퉈지다가 최근 약관은 별도 정의 · 별도 담보로 둔다.
Q. 대장 점막내암에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 약관에 대장점막내암 정의가 있는가. 있으면 그 담보(별도 정의 · 별도 비율)로 가고, 없으면 암인지 상피내암인지의 옛 다툼이 그대로 살아난다. 2009다60305는 KCD 문언에 충실하면 점막내 암종을 암으로 보는 해석도 합리적이어서 ‘상피내암’이 다의적이고, 작성자 불이익 원칙에 따라 상피내암은 점막내 암종을 제외한 상피내 암종만 뜻한다고 봤다. 원심은 전이 위험이 거의 없다는 의학적 이유로 상피내암으로 봤으나 파기됐다. 코드가 엇갈리는 사례. 그 사건에서 주치의는 C18.7 진단서를 쓰고 행동양식 /3이라고 회신했으며, 회사 자문의는 TNM 병기상 D01.0 상피내암이라고 했다. 임상의 C코드와 병리 · 자문의 D코드가 함께 나오는 구조는 지금도 반복된다. 병리 보고서의 ‘점막 내 한정 · 림프혈관 침범 없음’ 같은 문구가 재료다. 침윤 깊이 문언. 별도 정의를 둔 약관은 점막고유층 · 점막근층까지와 점막하층을 경계로 삼는다. 병리 보고서에 침윤 깊이가 층 단위로 적혀 있지 않으면 어느 담보인지 정할 수 없어 추가 소견이 필요하다.
Q. 대장 점막내암 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 약관에 대장점막내암 정의와 별도 담보가 있는지 별표 · 정의 조항에서 먼저 확인한다. 있으면 그 문언(층 경계)이 기준이다. 2. 병리 보고서에서 침윤 깊이(상피 · 점막고유층 · 점막근층 · 점막하층), 행동양식 코드(/2 · /3), 림프혈관 침범 여부를 확인한다. 3. 진단서 코드(C18~C20 · D01)와 병리 보고서가 어긋나면 담당의에게 코드 부여 근거를 소견서로 받는다. 4. 약관이 인용하는 KCD 차수와 진단 시점 시행 차수를 확인한다. 옛 계약은 특히 그렇다. 5. 회사 자문이 TNM 병기(Tis)를 근거로 삼으면 약관이 TNM을 인용하는지 KCD만 인용하는지 문언으로 되묻는다.

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.