장해진단서 (후유장해진단서)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

정상 쪽 측정값이 빠진 진단서. 관절 장해는 장해 쪽과 정상 쪽을 함께 적도록 표가 정한다. 금감원 분쟁조정 2016-31호는 장해 쪽 동요 수치만으로는 판정할 수 없고 정상 쪽과의 차이로 본다고 했다. 진단서에 건측 값이 없으면 보험회사는 재측정을 요구한다. "관여도" 칸. 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도가 비어 있거나 "추정"으로 적히면 기왕증 기여도 다툼으로 번진다. 척추 판정기준은 퇴행성 기왕증과 사고가 악화시킨 부분을 나눠 관여도를 산정하라고 명시한다. 발급 진료과와 전문의 자격. 신경계는 재활의학과 · 신경외과 · 신경과, 정신행동은 정신건강의학과, 치매는 정신건강의학과 · 신경과로 표가 정한다. 다른 과 진단서는 그 자체로 반려 사유가 되기 쉽다. 다른 부위는 진료과를 정하지 않지만 장해 부위를 진료한 전문의의 진단서가 다툼을 줄인다.

장해진단서 (후유장해진단서) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 회사 · 판매 시점마다 장해분류표 판본과 조문 번호가 다르다. 2018년 개정 전 계약은 옛 장해분류표(등급제)를 본다. 2. 진단서에 총칙이 요구하는 네 항목이 모두 있는지 — 장해진단명 · 발생시기 / 내용과 정도 / 사고와의 인과관계 · 관여도 / 향후 치료 · 호전도. 신경계 · 정신행동이면 개호 여부 · 객관적 이유 · 개호 내용까지. 3. 관절 장해면 장해 쪽과 정상 쪽 측정값(가동역 각도, 동요 mm)이 나란히 적혀 있는지. 신경손상이면 근력 · 근전도 결과가 있는지. 4. 진단서의 "장해 내용과 정도"가 장해분류표 항목 문언(예: "관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해")과 같은 말로 쓰였는지, 어느 판정기준 문장에 해당하는지가 드러나는지. 5. 발급 진료과가 표의 전문의 규정에 맞는지, 발급일이 부위별 판정 시기 뒤인지. 6. 보험회사가 의료자문을 하겠다고 하면 자문 대상 자료 · 자문의 소속 · 회신서 열람 여부를 물어 두고, 결과가 다르면 제4조 제9항 제3자 판정 절차를 요구할 수 있다.

용어 사전 상해 · 후유장해

장해진단서 (후유장해진단서)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

후유장해진단서 · 장해 진단 · 장해진단서 기재사항

장해의 종류와 정도, 사고와의 인과관계, 향후 치료 · 호전도를 적은 진단서. 법정 서식이 아니라 약관의 장해분류표가 기재사항을 정한다.

후유장해진단서는 의료법이 서식을 정한 진단서가 아니다. 표준약관 장해분류표 총칙이 기재사항을 정한다 — 장해진단명과 발생시기, 장해 내용과 정도, 사고와의 인과관계와 관여도, 향후 치료 문제와 호전도. 신경계 · 정신행동 장해는 개호 여부와 그 객관적 이유, 개호 내용을 더 적는다.

기재사항 하나가 빠지면 그 자리가 곧 쟁점이 된다. 관절 장해에 정상 쪽 측정값이 없으면 비교가 안 되고, 발생시기와 호전도가 없으면 영구 · 한시와 증상 고정 판단이 흔들리며, 관여도가 없으면 기왕증 기여도 다툼이 생긴다. 금감원 분쟁조정에서 동요관절을 정상 쪽과 비교해 판정한 예가 그 사례다.

진단서를 받은 뒤의 순서는 청구서와 함께 접수하고, 보험회사의 의료자문 · 제3자 판정 요구가 있으면 그 절차를 거치는 것이다. 어느 병원의 어느 과에서 받는지는 약관이 정하지 않지만, 장해 부위를 진료한 전문의의 진단서가 다툼을 줄인다.

약관 · 법령에서

질병 · 상해보험 표준약관 <부표 9> 장해분류표(생명보험 <부표 3> 과 같음) — 장해분류표 개정 2025-06-30 총칙 3. 기타 5)

5) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경계ㆍ정신행동 장해의 경우 ① 개호(장해로 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에서 돌보는 것) 여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가로 기재하여야 한다.

질병 · 상해보험 표준약관(손해보험 회사용) — 2026-08-28 개정본 제7조(보험금의 청구) 제1항 제2호 · 제2항 · 제4조 제9항

제7조 ① 2. 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)

제7조 ② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제4조 ⑨ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

질병 · 상해보험 표준약관 <부표 9> 장해분류표(생명보험 <부표 3> 과 같음) — 장해분류표 개정 2025-06-30 부위별 진단 전문의 · 측정 기재 규정

(팔) 6) 나) 관절기능장해를 표시할 경우 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다. 단, 관절기능장해가 신경손상으로 인한 경우에는 운동범위 측정이 아닌 근력 및 근전도 검사를 기준으로 평가한다.

(신경계) 마) 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.

(정신행동) 차) 정신행동장해 진단 전문의는 정신건강의학과 전문의를 말한다.

실무에서 다퉈지는 지점

1정상 쪽 측정값이 빠진 진단서. 관절 장해는 장해 쪽과 정상 쪽을 함께 적도록 표가 정한다. 금감원 분쟁조정 2016-31호는 장해 쪽 동요 수치만으로는 판정할 수 없고 정상 쪽과의 차이로 본다고 했다. 진단서에 건측 값이 없으면 보험회사는 재측정을 요구한다.
2"관여도" 칸. 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도가 비어 있거나 "추정"으로 적히면 기왕증 기여도 다툼으로 번진다. 척추 판정기준은 퇴행성 기왕증과 사고가 악화시킨 부분을 나눠 관여도를 산정하라고 명시한다.
3발급 진료과와 전문의 자격. 신경계는 재활의학과 · 신경외과 · 신경과, 정신행동은 정신건강의학과, 치매는 정신건강의학과 · 신경과로 표가 정한다. 다른 과 진단서는 그 자체로 반려 사유가 되기 쉽다. 다른 부위는 진료과를 정하지 않지만 장해 부위를 진료한 전문의의 진단서가 다툼을 줄인다.
4보험회사 의료자문과의 충돌. 진단서와 자문 결과가 다르면 약관 제4조 제9항의 제3자 판정(종합병원 전문의, 비용은 회사 부담)을 쓸 수 있다. 금감원 분쟁조정 2010-104호는 사고 8개월 뒤 진단서의 영구장해 소견을 자문만으로 부정할 수 없다고 봤다. 반대로 대법원 2008다13968 은 진단서가 있어도 사망 직전의 일시적 상태는 장해가 아니라고 봤다.
5진단서 발급 시점. 금감원 분쟁조정 2018-6호는 계약 만료 뒤 발급된 장해진단서도 사고가 보험기간 안이면 지급사유라고 봤다. 반대로 부위별 판정 시기 전에 발급된 진단서는 재평가 대상이 된다.

확인할 것

가입한 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 회사 · 판매 시점마다 장해분류표 판본과 조문 번호가 다르다. 2018년 개정 전 계약은 옛 장해분류표(등급제)를 본다.
진단서에 총칙이 요구하는 네 항목이 모두 있는지 — 장해진단명 · 발생시기 / 내용과 정도 / 사고와의 인과관계 · 관여도 / 향후 치료 · 호전도. 신경계 · 정신행동이면 개호 여부 · 객관적 이유 · 개호 내용까지.
관절 장해면 장해 쪽과 정상 쪽 측정값(가동역 각도, 동요 mm)이 나란히 적혀 있는지. 신경손상이면 근력 · 근전도 결과가 있는지.
진단서의 "장해 내용과 정도"가 장해분류표 항목 문언(예: "관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해")과 같은 말로 쓰였는지, 어느 판정기준 문장에 해당하는지가 드러나는지.
발급 진료과가 표의 전문의 규정에 맞는지, 발급일이 부위별 판정 시기 뒤인지.
보험회사가 의료자문을 하겠다고 하면 자문 대상 자료 · 자문의 소속 · 회신서 열람 여부를 물어 두고, 결과가 다르면 제4조 제9항 제3자 판정 절차를 요구할 수 있다.

‘장해진단서’ — 올라온 질문

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근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 장해진단서 (후유장해진단서)이란 무엇인가요?: 장해의 종류와 정도, 사고와의 인과관계, 향후 치료 · 호전도를 적은 진단서. 법정 서식이 아니라 약관의 장해분류표가 기재사항을 정한다.
Q. 장해진단서 (후유장해진단서)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 정상 쪽 측정값이 빠진 진단서. 관절 장해는 장해 쪽과 정상 쪽을 함께 적도록 표가 정한다. 금감원 분쟁조정 2016-31호는 장해 쪽 동요 수치만으로는 판정할 수 없고 정상 쪽과의 차이로 본다고 했다. 진단서에 건측 값이 없으면 보험회사는 재측정을 요구한다. "관여도" 칸. 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도가 비어 있거나 "추정"으로 적히면 기왕증 기여도 다툼으로 번진다. 척추 판정기준은 퇴행성 기왕증과 사고가 악화시킨 부분을 나눠 관여도를 산정하라고 명시한다. 발급 진료과와 전문의 자격. 신경계는 재활의학과 · 신경외과 · 신경과, 정신행동은 정신건강의학과, 치매는 정신건강의학과 · 신경과로 표가 정한다. 다른 과 진단서는 그 자체로 반려 사유가 되기 쉽다. 다른 부위는 진료과를 정하지 않지만 장해 부위를 진료한 전문의의 진단서가 다툼을 줄인다.
Q. 장해진단서 (후유장해진단서) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 회사 · 판매 시점마다 장해분류표 판본과 조문 번호가 다르다. 2018년 개정 전 계약은 옛 장해분류표(등급제)를 본다. 2. 진단서에 총칙이 요구하는 네 항목이 모두 있는지 — 장해진단명 · 발생시기 / 내용과 정도 / 사고와의 인과관계 · 관여도 / 향후 치료 · 호전도. 신경계 · 정신행동이면 개호 여부 · 객관적 이유 · 개호 내용까지. 3. 관절 장해면 장해 쪽과 정상 쪽 측정값(가동역 각도, 동요 mm)이 나란히 적혀 있는지. 신경손상이면 근력 · 근전도 결과가 있는지. 4. 진단서의 "장해 내용과 정도"가 장해분류표 항목 문언(예: "관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해")과 같은 말로 쓰였는지, 어느 판정기준 문장에 해당하는지가 드러나는지. 5. 발급 진료과가 표의 전문의 규정에 맞는지, 발급일이 부위별 판정 시기 뒤인지. 6. 보험회사가 의료자문을 하겠다고 하면 자문 대상 자료 · 자문의 소속 · 회신서 열람 여부를 물어 두고, 결과가 다르면 제4조 제9항 제3자 판정 절차를 요구할 수 있다.

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.