경동맥 협착도 뇌졸중 진단비가 나오나요?

경우에 따라 달라지는 것

• 협착이 경미하다며 거절됐다면

  → 약관 문언이 협착률을 요건으로 두는지 봅니다 — 확인한 약관 · 결정례에서 협착률 몇 % 기준은 찾지 못했습니다

• 2001년 무렵 이후 판매된 유사 상품이라면

  → 대상이 I60~I63으로 바뀐 예가 있어 별표에 I65 · I66이 있는지부터 봅니다

• 대뇌죽상경화증(I67.2)으로만 적혔다면

  → 뇌졸중 별표 밖이고 뇌혈관질환 담보 쪽입니다

• 의료자문에 동의할 때까지 심사가 멈췄다면

  → 주치의 소견서로 검사 근거를 보완하고, 제3자 판정을 요청할 수 있습니다

제2015-12호 — 부진단 · 경미한 협착도 별표 안이면

2000년 가입한 건강보험에서 파킨슨병(G20)으로 입원해 MRI · MRA를 받고 대뇌죽상경화증(I67.2) · 경동맥 협착(I65.2)까지 진단서에 적힌 사안입니다. 회사는 주치의 확인서의 "협착 30% 정도"를 들어 거절했지만, 위원회는 약관이 뇌졸중 정의와 진단확정 방법만 정할 뿐 주진단 여부나 경중 · 치료 여부를 요구하지 않고 정액 진단급부라며 지급하라고 했습니다. 지급을 가른 코드는 함께 적힌 I65.2였습니다(당시 약관 기준).

자문 갈등이 풀린 사례

한국소비자원 우수 해결사례(2024)에는 1999년 가입 보험의 뇌혈관 협착 진단을 회사가 "최종 진단명은 척추 뇌기저 동맥증후군"이라며 거절한 건이 있습니다. 주치의가 임상증상 · 혈관조영술 · MRA로 협착 · 폐쇄 소견을 확인했고, 소비자원이 의료자문 남용을 지적해 2천만 원과 지연이자가 지급됐습니다. 2006년 소비자보호원 조사에도 중대뇌동맥협착(I66.0)을 "협착 30% 전후"라며 거절했다가 담당의사 면담 뒤 지급된 사례가 있었습니다.

심사가 멈췄을 때

소비자원이 2026년 6월 소개한 사례에는 대학병원 MRA로 경동맥 폐쇄 · 협착을 진단받았는데 회사가 유의미한 협착이 없다며 의료자문에 동의할 때까지 심사를 멈춘 건이 있었습니다(결과는 보도자료에 없음). 소비자원은 의뢰 사유 · 질의 내용 · 제공 자료의 설명을 요구하고, 이의가 있으면 함께 정한 제3의 의사에게 재감정을 요구하라고 안내했습니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓가입 당시 별표 — I65 · I66이 뇌졸중 정의에 있는지
• ✓진단서 — I65.x · I66.x · I67.2 가운데 무엇이 적혔는지(주 · 부진단 모두)
• ✓MRA · CT 혈관조영 · 경동맥 초음파 판독지 원문
• ✓거절 통보서의 사유 — 협착률 · 주진단 여부를 들었다면 약관의 근거 조문
• ✓의료자문 요청서 · 회신서

근거 · 원문

• 금감원 분쟁조정 제2015-12호 — 부진단 경동맥 협착(I65.2) 뇌졸중 진단급여금 인정
• 한국소비자원 우수 해결사례(2024) 사례 6 — 뇌혈관 협착 거절, 의료자문 남용 지적
• 한국소비자원(2026. 6. 7.) — 경동맥 협착 뇌졸중 진단비 심사 중단 사례
• 질병코드 I65 — 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착

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