I63.9 상세불명의 뇌경색증도 뇌졸중 진단비가 되나요?

경우에 따라 달라지는 것

• 진단서에 "임상적 추정"으로 표시됐거나 "의증"이 붙었다면

  → 진단확정이 다퉈집니다 — 제2011-53호의 진단서도 I63.9(임상적 추정)였습니다

• I63.8(기타 뇌경색증)이라면

  → 같은 I63 안이라 담보 방향은 I63.9와 같습니다

• 회사 자문이 I67 · I69로 봤다면

  → 뇌졸중 별표 밖이 되고, 뇌혈관질환(I60~I69) 담보가 있으면 그쪽에서 다시 봅니다

• 뇌출혈 담보만 있다면

  → I63 계열은 그 별표(I60~I62) 밖입니다

I63 아래 4자리는 모두 같은 쪽

I63 아래 4자리는 막힌 혈관과 기전을 나눕니다 — I63.0~I63.2 뇌전동맥, I63.3~I63.5 대뇌동맥, I63.6 대뇌정맥 혈전증, I63.8 기타, I63.9 상세불명. 대법원 2012다50087 은 별표 표기가 KCD 항목군과 일치한 사건 약관에서 그 항목군의 4 · 5단위 세분류도 포함된다고 봤습니다. 그 사건 약관에 대한 판단이지만, 별표에 I63이 있으면 진단서의 4자리를 그 아래로 맞춰 보는 출발점이 됩니다.

"상세불명"과 "추정"은 다르다

확정인지 추정인지는 코드 이름이 아니라 진단서의 임상적 추정 / 최종 진단 표시, "의증" 여부, 근거가 된 판독지로 가립니다. 제2011-53호는 2011년 MRI가 2005년 영상과 변화 없는 소혈관 허혈병변이고 신경학적 결손이 없으며, 진단서를 쓴 담당의도 면담에서 무증상성 병변이라고 한 사안에서 뇌경색증 진단확정을 인정하지 않았습니다(당시 약관 기준).

자문 결과가 다른 코드로 나오면

같은 영상을 두고 I63 · I67 · I69가 갈리는 일이 있습니다. 한국소비자원이 2017년 소개한 사례에는 1999년 가입자의 2015년 뇌경색 진단급여금을 회사가 자체 자문으로 "뇌혈관질환 · 대뇌죽상경화증"이라며 거절한 건이 있었습니다(결과는 보도자료에 없음). 의학적 판단이 갈리면 표준약관 제4조 제9항의 제3자 판정(함께 정한 종합병원 전문의, 비용은 회사 부담)을 요청할 수 있습니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓진단서 — 코드 4자리, 임상적 추정 / 최종 진단 표시, "의증" 여부
• ✓MRI 판독지 원문 — 급성 · 진구성 표현, 이전 영상과의 비교 문구
• ✓신경학적 검진 · 응급실 기록 — 마비 · 언어장애 · 감각 이상이 언제 기록됐는지
• ✓가입한 뇌 담보 각각의 별표 — I63이 있는지, I67 · I69까지인지

근거 · 원문

• 질병코드 I63.9 — 상세불명의 뇌경색증
• 금감원 분쟁조정 제2011-53호 — I63.9(임상적 추정) 진단서, 변화 없는 소혈관 병변
• 대법원 2012다50087 — 별표 항목군의 세분류 질병 포함
• 한국소비자원(2017. 1. 8.) — 자체 의료자문 거절 사례(뇌경색 → 대뇌죽상경화증)
• 질병 · 상해보험 표준약관 제4조 — 제9항 제3자 판정

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