관상동맥 협착이 50% 안 되면 심장 진단비가 거절되나요?
답
확인한 네 회사 약관의 급성심근경색 · 허혈성 진단비 정의에는 협착률 몇 % 이상이라는 기준이 없었습니다. 한국소비자원은 관상동맥조영술 뒤 죽상경화증 진단으로 심장질환 진단보험금을 청구했는데 보험사가 약관에 없는 "협착 50% 초과" 기준으로 거절한 건을 피해 사례로 소개했습니다(2025. 11., 결과는 보도자료에 없음). 판단은 진단서 코드와 약관의 진단확정 조항으로 합니다.
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
경우에 따라 달라지는 것
진단서 코드가 I25.0 · I25.1(죽상경화성)이라면
→ 허혈성심장질환(I20~I25) 별표 안 코드이고, 급성심근경색 담보 밖입니다
가입 약관에 협착 정도를 적은 조항이 있다면
→ 그 문언이 기준입니다 — 한 손해보험사의 관상동맥우회수술비 특약은 혈관촬영으로 현격한 협착의 근거를 요구했습니다(수술 특약)
의료자문 결과만으로 거절됐다면
→ 의료자문 표준내부통제기준은 소비자가 낸 의학적 증거에 명확한 반증이 없으면 자문 결과만으로 거절 · 지연하지 말라고 정합니다
뇌혈관 협착이라면
→ 금감원 제2015-12호는 약관이 경중을 요구하지 않는다며 협착 30% 부진단에도 지급을 결정했습니다(당시 약관)
약관에 있는 것과 없는 것
확인한 약관의 심장 진단확정 문구는 의사가 병력과 함께 심전도 · 심장초음파 · 관상동맥촬영술 · 심장효소검사 등을 기초로 진단확정한다는 것이고, 협착률 숫자는 없었습니다. 협착 정도가 문언에 나온 곳은 진단비가 아니라 관상동맥우회수술비 특약으로, 개흉 우회술의 의학적 필요를 보는 조항이었습니다. 진단비 거절 통보서에 협착률이 사유로 적혔다면 그 근거 조문이 무엇인지 서면으로 받습니다.
소비자원이 짚은 것
한국소비자원(2025. 11. 9.)은 손해보험 피해구제 2,459건을 분석하며 약관에 없는 기준으로 진단비를 거절한 사례 두 건(관상동맥 협착 50%, 열공성 뇌경색 제외)을 소개했습니다. 소비자원은 보험업법의 약관대로 지급 · 부지급 사유 설명 의무, 의료자문 의뢰 때 사유 · 내용 · 제공 자료 안내와 감액 · 부지급 시 자문 의견 안내 규정을 기준으로 들었습니다.
의학적 판단이 갈리면
표준약관 제4조 제9항은 회사와 함께 종합병원 소속 전문의를 정해 그 의견에 따를 수 있고 비용은 회사가 전액 부담한다고 정합니다. 금감원은 2026년 2월 대한의사협회와 협약해 정액형 보험의 뇌 · 심혈관 관련 제3의료자문에서 소비자가 의사협회 자문단을 고를 수 있게 하고, 시범을 거쳐 2026년 4분기부터 본격 시행한다고 발표했습니다.
내 경우 먼저 확인할 것
- 거절 통보서 — 근거 조문과 사유(협착률을 들었는지)
- 진단서 코드 — I25.x · I20.x · I21.x 가운데 무엇인지
- 관상동맥조영 결과지 · 시술 기록지
- 가입 약관의 진단확정 조항과 별표
- 의료자문 요청서 · 회신서
근거 · 원문
이어서 많이 묻는 질문
자세히 읽기
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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.