뇌졸중 진단비, CT · MRI 없이도 받을 수 있나요?
답
확인한 네 회사 약관은 의사가 병력 · 신경학적 검진과 함께 뇌 CT · MRI · 뇌혈관조영술 · PET · SPECT · 뇌척수액검사 등을 기초로 진단확정하도록 정합니다. 그래서 살아 있는 경우 영상 등 검사 근거 없이 진단서만으로는 다퉈집니다. 예외는 사망으로 검사를 못 한 경우로, 문서화된 진단 · 치료 기록이나 부검감정서로 진단확정을 갈음하는 문구가 대부분 약관에 있습니다.
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
경우에 따라 달라지는 것
판독지에 출혈 · 협착 소견이 없고 진단서만 있다면
→ 금감원은 진단 사실만으로 보험사고를 단정할 수 없다며 제3의료기관 확인 뒤 지급 여부를 정하라고 안내했습니다(2024. 7.)
검사도 못 하고 급사했다면
→ 소비자분쟁조정위원회는 생전 치료력 · 응급실 혈액검사 · 주치의 소견 · 유족 진술을 모아 임상학적 진단을 인정한 사례가 있습니다(2016)
한의사가 진단했다면
→ 확인한 한 생명보험사 약관은 "의사(치과의사 제외) 또는 한의사"로 적었고, 다른 세 곳은 의사만 적었습니다
국외에서 진단받았다면
→ 한 손해보험사 약관은 회사가 동등하다고 인정하는 국외 의료기관으로 한정했습니다
"병력 · 신경학적 검진과 함께"
확인한 약관의 뇌 진단 문구는 영상 하나만이 아니라 병력과 신경학적 검진을 함께 기초로 삼습니다. 그래서 청구의 중심은 진단서 한 장이 아니라 진단서 · 영상 판독지 · 신경학적 검진 기록의 묶음입니다. 판독지에 "급성" · "진구성" · "이전 영상과 변화 없음" 같은 표현이 어떻게 적혔는지, 마비 · 언어장애가 언제 기록됐는지가 진단서 코드만큼 무겁게 쓰입니다.
진단서만으로 부족했던 결정
금감원 분쟁조정사례(2024. 7.)는 영상판독에 뇌출혈 · 협착 소견이 없는데 뇌혈관질환 진단을 받은 사안에서, 진단의 기초가 된 객관적 검사결과가 충분하지 않으면 진단 사실만으로 보험사고를 단정할 수 없다는 대법원 판결을 들어 공신력 있는 제3의료기관에서 확인한 뒤 지급 여부를 정하라고 했습니다. 바로 거절도 지급도 아닌 확인 절차를 거치게 한 것입니다.
사망한 경우와 진단하는 사람
대부분 약관은 보험기간 중 진단 · 치료 사실을 증명하는 문서화된 기록이 있거나 부검감정서상 사인이 해당 질병으로 확정 · 추정되면 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있다고 적었습니다. 다만 확인한 한 생명보험사의 뇌 특약은 문서화된 기록만 적고 부검감정서 항목은 없었습니다. 진단비의 진단은 "의사"가 하지만, 후유장해 진단은 따로 재활의학과 · 신경외과 · 신경과 전문의로 정해져 있습니다.
내 경우 먼저 확인할 것
- CT · MRI · MRA · 뇌혈관조영 판독지 원문
- 신경학적 검진 · 응급실 · 입원 경과기록
- 진단서 — 진단한 의사 · 의료기관, 코드, 진단일
- 사망 사안이면 사망진단서 · 시체검안서 · 구급 기록 · 생전 진료기록
- 가입 약관의 진단확정 조항 — 진단할 수 있는 사람, 사망 시 대체 문구
근거 · 원문
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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.