진단서에 뇌경색 의증이라고 적혀 있으면 진단비가 나오나요?

경우에 따라 달라지는 것

• 의증 뒤 MRI 등으로 확정됐다면

  → 확정 진단서의 진단일 · 코드로 청구합니다

• 증상 · 징후를 뜻하는 R코드만 적혔다면

  → 별표의 질병 코드로 보기 어려워 요건이 다퉈집니다

• 진단일이 가입 1년 · 보장개시일 경계라면

  → 감액 · 면책은 "진단확정"일 기준이라, 어느 날이 확정일인지가 금액을 가릅니다

• 확정 검사 전에 사망했다면

  → 약관의 사망 시 문서화된 기록 · 부검감정서 조항을 봅니다 — 약관이 임상 소견 일부로도 확정을 허용한 사안에서 검안서 "의증"을 사실상 확정으로 본 심장 결정례(제2003-71호)가 있습니다

추정진단이 다퉈지는 이유

확인한 약관은 의사가 병력 · 신경학적 검진과 영상 등을 기초로 "진단확정"한 경우를 지급사유로 둡니다. "의증"은 의사가 아직 그 병으로 확정하지 않았다는 뜻이라, 진단서에 뇌경색 코드가 적혀 있어도 확정 요건이 채워졌는지가 따로 문제 됩니다. 제2011-53호의 진단서도 상세불명의 뇌경색증(I63.9)에 "임상적 추정"으로 표시돼 있었고, 진단확정이 인정되지 않았습니다(당시 약관 기준).

확정까지 가는 길

의증으로 진단서를 받은 뒤 추가 MRI · MRA 검사와 신경과 진료로 최종 진단이 나오면 그 진단서가 청구의 기준이 됩니다. 처음 진단서와 최종 진단서의 진단일 · 코드가 다르면 두 장을 모두 내고, 최종 진단의 근거가 된 판독지를 함께 붙입니다. 최종 진단이 뇌경색이 아닌 다른 코드(I67 · G45 등)로 나왔다면 그 코드를 가입한 담보 별표와 다시 대조합니다.

날짜가 금액을 가르는 경우

뇌 · 심장 진단비에는 계약일부터 1년 안의 진단확정을 50%로 지급하는 특약이 있고(특약마다 다름), 옛 약관에는 계약일부터 90일이 지난 다음날 이후 진단확정을 요건으로 둔 것도 있었습니다(제2015-12호 사건 약관). 의증 진단일과 확정 진단일이 이 경계의 양쪽에 걸치면 어느 날짜가 진단확정일인지가 금액을 정합니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓처음 진단서와 최종 진단서 — 각각의 진단일 · 코드 · "의증" 표시
• ✓최종 진단의 근거 판독지 · 신경학적 검진 기록
• ✓진단서 양식의 임상적 추정 / 최종 진단 표시
• ✓가입 약관 지급사유 표 — 1년 감액 칸, 보장개시일

근거 · 원문

• 용어 — 추정진단
• 금감원 분쟁조정 제2011-53호 — 임상적 추정 진단서, 진단확정 불인정
• 금감원 분쟁조정 제2003-71호 — 검안서 "급성심근경색(의증)"을 사실상 확정으로 본 결정
• 용어 — 진단서 · 소견서

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