열공성 뇌경색은 진단비에서 빠지나요?

답

약관마다 다릅니다. 확인한 생명보험사 약관 두 곳은 뇌혈관질환 진단비에서 "과거 무증상성 열공성 뇌경색증" 또는 I60~I69로 분류되지 않는 열공성 뇌경색을 뺀다고 적었고, 손해보험사 다이렉트 약관 두 곳에는 이런 단서가 없었습니다. 단서가 없는 약관이면 "열공성이라서"가 아니라 진단확정 요건(증상 · 신경학적 검진 · 영상)이 쟁점입니다.

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

경우에 따라 달라지는 것

정의 조항에 열공성 제외 단서가 있다면
→ 무엇을 빼는지 문언 그대로 봅니다 — "과거 무증상성"인지, "I60~I69로 분류되지 않는" 것인지. 열공성 전부를 빼는 문구는 아니었습니다
단서가 없는데 열공성이라며 거절됐다면
→ 한국소비자원은 약관에 없는 기준으로 열공성 뇌경색을 거절한 건을 피해 사례로 소개했습니다(2025. 11., 결과는 보도자료에 없음)
급성 증상과 함께 진단됐다면
→ 한 약관이 실은 질병코딩지침서는 급성 열공성 뇌경색 증후군을 I63.58과 G46으로 분류한다고 적었습니다
증상 없이 검진 MRI에만 보였다면
→ 진단확정 자체가 다퉈지는 유형입니다(금감원 제2011-53호)

제외 문구는 두 가지 모양

한 생명보험사 뇌혈관질환진단특약은 질병코딩지침서에서 정한 열공성 뇌경색 가운데 I60~I69로 분류되지 않는 열공성 뇌경색과 혈관성 치매를 보장에서 뺀다고 적고, 별표에 지침서 문장 — 급성의 열공성 뇌경색 증후군은 I63.58과 G46으로 분류하며 의사의 진단 없이 검사결과에 근거해 코드를 부여할 수 없다 — 을 실었습니다. 다른 생명보험사 특약은 외상성 두개내출혈 · 혈관성 치매 · "과거 무증상성 열공성 뇌경색증"을 보장하지 않는다고 적었습니다.

KCD 4자리에는 "열공 경색" 항목이 없다

KCD 4단위에서 뇌 관련으로 "열공"이 이름에 든 코드는 G46.5 · G46.6 · G46.7(열공증후군)뿐이고, 함께 적힌 I 코드(I63인지 I67인지)가 담보를 가릅니다. 2006년 소비자보호원 조사 사례에는 I63.84로 적힌 열공성 뇌경색 진단이 있었는데, MRI 의심 소견만으로는 약관상 확정이 어렵다며 보험사 비용으로 제3의료기관에서 재진단해 정하기로 했습니다(당시 약관 기준).

판단 순서

첫째, 가입한 담보의 정의 조항에 열공성 단서가 있는지. 둘째, 별표 코드와 주석(질병코딩지침서 기준 문구가 있는지 — 한 손해보험사 뇌 특약은 지침서에 따라 기재된 분류번호를 인정한다고 적었습니다). 셋째, 진단확정 — 판독지가 급성인지 오래된 병변인지, 그때 증상과 신경학적 검사 이상이 기록됐는지입니다. 단서가 없는 약관에서 열공성이라는 말만으로 결론이 나지는 않습니다.

내 경우 먼저 확인할 것

가입 약관 뇌 담보의 정의 조항 — 열공성 · 혈관성 치매 · 외상성 제외 단서
별표와 그 주석 — 질병코딩지침서 기준 문구
진단서 코드 — I63.x인지, G46.x가 함께 적혔는지
판독지 — 급성(확산강조영상 고신호 등) / 오래된(old · chronic) 표현
증상 발생 시점과 신경학적 검진 기록

근거 · 원문

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.