진단서 · 소견서

약관 · 법령에서

실무에서 다퉈지는 지점

• 1진단서의 진단명 · 코드와 진료기록의 검사 결과가 어긋나는 경우다. 진단비 · 수술비 담보는 약관의 진단확정 요건(검사 방법 · 진단 주체)이 있어, 진단서 코드만으로는 끝나지 않는다. 금감원 분쟁조정 제2019-5호는 병리검사 결과를 토대로 한 임상의 진단을 진단확정으로 인정했고, 대법원 2018다203395 는 병리상 양성이면 암이 아니라고 봤다.
• 2소견서로 진단서를 대신하려는 경우다. 제7조 제2항은 사고증명서를 의료법상 의료기관이 발급한 것으로 한정하고, 진단서는 직접 진찰한 의사만 발급한다. 소견서는 법정 서식이 아니라 회사가 "진단서 제출"을 다시 요구할 수 있고, 반대로 재심사 · 의료자문 반박에서는 소견서가 주치의 판단을 담는 문서로 쓰인다.
• 3장해진단서의 발급 시점이다. 제4조 제3항은 일정 기간 안에 확정되지 않으면 그 기간이 되는 날의 진단에 기초해 고정될 상태로 결정하도록 한다. 대법원 2013다43956 은 장해는 그 기간 안에 발생하면 되고 진단확정은 뒤여도 무방하다고 봤고, 2008다13968 은 사망 전날의 장해진단은 약관의 장해가 아니라고 봤다.
• 4청구 서류를 손본 경우다. 대법원 2013다91405 는 청구서류 위조 · 변조로 인한 청구권 상실은 부당행위 정도와 보험의 사회적 효용을 비교해 판단한다고 봤다. 진단서의 날짜 · 병명을 임의로 고친 흔적이 있으면 그 자체가 쟁점이 된다.
• 5진단서 발급 거부다. 의료법은 직접 진찰한 환자의 교부 요구를 정당한 사유 없이 거부하지 못하게 한다. 병원이 "보험용 진단서는 안 된다"고 하는 경우 어떤 서식 · 항목이 필요한지를 청구서 구비서류 목록으로 특정해 요청한다.

확인할 것

• 1청구서의 구비서류 목록과 약관 제7조의 사고증명서 예시를 대조해 필요한 문서(진단서 · 장해진단서 · 입원치료확인서 · 진료비계산서 등)를 정한다.
• 2진단서에 진단명 · 질병분류코드 · 발병일 또는 사고일 · 진단 근거(검사명 · 검사일) · 발급 의료기관 · 발급 의사가 있는지 확인한다.
• 3진단비 · 수술비 담보면 약관의 진단확정 조항(검사 방법 · 진단 주체)을 읽고, 진단서와 별도로 그 검사 결과지를 함께 낸다.
• 4장해진단서는 약관의 장해분류표가 정한 판정 시점 · 항목(관절 운동범위 · 척추 · 신경계 등)에 맞춰 발급됐는지 본다. 판정 시점이 약관과 다르면 회사가 재발급을 요구할 수 있다.
• 5부지급 · 의료자문 결과에 반박할 때는 주치의 소견서에 반박 대상 소견과 근거 검사를 명시해 달라고 요청한다.
• 6가입한 약관의 청구 · 세부규정 조문을 먼저 확인한다. 사고증명서 예시와 장해 판정 시점의 문구는 약관 시점에 따라 다르다.

함께 보면 좋은 것

• 약관생명보험 표준약관 제4조 보험금 지급에 관한 세부규정
• 금감원보험 대리청구인 지정 개선 — 무기명 대리청구인 신설, 암 · 뇌 · 심혈관 보험으로 확대 (7.1 시행)
• 글의사가 권한 비급여 치료인데 실손 부지급 — 금감원 분쟁 사례가 말하는 입증 기준
• 판례장해는 180일 내 발생하면 되고 진단확정은 뒤여도 무방
• 법령의료법 제17조 진단서 등
• 장해귀의 장해 — 지급률 · 판정기준

관련 판례 · 결정례

• 임상의(비뇨기과)의 방광암 진단, 병리학적 진단확정 인정

  금융감독원 분쟁조정 제2019-5호

• 병리학적 진단 약관, 병리상 양성이면 암 아님

  대법원 2018. 6. 28. 선고 2018다203395

• 장해는 180일 내 발생하면 되고 진단확정은 뒤여도 무방

  대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다43956, 43963

• 사망 전날의 장해진단은 약관의 장해 아님

  대법원 2008. 6. 26. 선고 2008다13968

• 서면 질문사항의 추정과 청구서류 위조 시 청구권 상실

  대법원 2014. 3. 13. 선고 2013다91405, 91412

• 180일 뒤 장해 판정 약관과 시효 기산점

  대법원 2023. 7. 13. 선고 2019다214248, 214255

자주 묻는 질문

Q. 진단서 · 소견서이란 무엇인가요?

진단서는 직접 진찰한 의사가 법정 서식으로 발급하는 공식 문서, 소견서는 의사의 판단이나 향후 의견을 적은 문서. 청구하는 담보에 따라 필요한 쪽이 다르다.

Q. 진단서 · 소견서에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

진단서의 진단명 · 코드와 진료기록의 검사 결과가 어긋나는 경우다. 진단비 · 수술비 담보는 약관의 진단확정 요건(검사 방법 · 진단 주체)이 있어, 진단서 코드만으로는 끝나지 않는다. 금감원 분쟁조정 제2019-5호는 병리검사 결과를 토대로 한 임상의 진단을 진단확정으로 인정했고, 대법원 2018다203395 는 병리상 양성이면 암이 아니라고 봤다. 소견서로 진단서를 대신하려는 경우다. 제7조 제2항은 사고증명서를 의료법상 의료기관이 발급한 것으로 한정하고, 진단서는 직접 진찰한 의사만 발급한다. 소견서는 법정 서식이 아니라 회사가 "진단서 제출"을 다시 요구할 수 있고, 반대로 재심사 · 의료자문 반박에서는 소견서가 주치의 판단을 담는 문서로 쓰인다. 장해진단서의 발급 시점이다. 제4조 제3항은 일정 기간 안에 확정되지 않으면 그 기간이 되는 날의 진단에 기초해 고정될 상태로 결정하도록 한다. 대법원 2013다43956 은 장해는 그 기간 안에 발생하면 되고 진단확정은 뒤여도 무방하다고 봤고, 2008다13968 은 사망 전날의 장해진단은 약관의 장해가 아니라고 봤다.

Q. 진단서 · 소견서 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 청구서의 구비서류 목록과 약관 제7조의 사고증명서 예시를 대조해 필요한 문서(진단서 · 장해진단서 · 입원치료확인서 · 진료비계산서 등)를 정한다. 2. 진단서에 진단명 · 질병분류코드 · 발병일 또는 사고일 · 진단 근거(검사명 · 검사일) · 발급 의료기관 · 발급 의사가 있는지 확인한다. 3. 진단비 · 수술비 담보면 약관의 진단확정 조항(검사 방법 · 진단 주체)을 읽고, 진단서와 별도로 그 검사 결과지를 함께 낸다. 4. 장해진단서는 약관의 장해분류표가 정한 판정 시점 · 항목(관절 운동범위 · 척추 · 신경계 등)에 맞춰 발급됐는지 본다. 판정 시점이 약관과 다르면 회사가 재발급을 요구할 수 있다. 5. 부지급 · 의료자문 결과에 반박할 때는 주치의 소견서에 반박 대상 소견과 근거 검사를 명시해 달라고 요청한다. 6. 가입한 약관의 청구 · 세부규정 조문을 먼저 확인한다. 사고증명서 예시와 장해 판정 시점의 문구는 약관 시점에 따라 다르다.

함께 보는 용어

• 장해진단서 (후유장해진단서)
• 진단확정
• 질병분류코드 (KCD)
• 진료비 세부내역서
• 재심사 · 이의신청