판례 · 결정례금감원 분쟁조정약관 해석

생명보험 민원사례 5건 — 설계사에게만 말한 신장투석 병력, 조직검사 결과보고일이 보장개시 전인 췌장암, 야그레이저 후낭절개술 1종, 가입 전 발치 치아, 연금개시 후 사망

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 보도자료(2023. 12. 13.)2023. 12. 13

한 줄 결론5건 모두 보험사 처리가 약관대로라고 안내(가입자 주장 불인정) — 치아 사례는 가입 후 발치 3개분만 지급, 연금 사례는 보증기간 연금만 지급.

실무 포인트설계사는 고지수령권이 없고(대법원 2006다69837 등), 암 진단확정은 조직검사 결과보고일이며, 수술분류표는 수술 방법으로 종을 나눈다 — 생명보험 민원에서 반복되는 기준을 사례로 보여 준다.

보상 결과 · 암진단비 · 수술비 · 사망 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

2023년 생명보험 분쟁 중 반복되는 유형 — 설계사 구두 고지, 암 진단확정일, 백내장 관련 수술의 종, 치아보험 가입 전 발치, 연금개시 후 사망보험금 — 에서 금감원은 어떻게 봤나.

사실관계

1건강보험 가입 때 설계사에게 과거 신장투석 경험을 말했지만 청약서 알릴의무 사항에는 아무것도 적지 않은 가입자가 이후 신부전증으로 청구했다. 보험사는 계약을 해지하고 청구 사항이 위반 사항과 인과관계가 있다며 지급을 거절했고, 가입자는 설계사에게 알렸으니 위반이 아니라고 주장했다.
2암보험 가입자가 암 보장개시일 이후 상급병원에서 췌장암이 적힌 진단서를 받아 청구했으나, 앞서 1차 병원 조직검사에서 이미 암 진단확정을 받았고 그 결과보고일이 보장개시일 전이라는 이유로 거절됐다. 해당 약관의 보장개시일은 계약일부터 그날을 포함해 90일이 지난 날의 다음 날이다.
3후발성 백내장으로 2019년 8월 수정체 관혈수술, 2022년 7월 야그레이저 후낭절개술을 받고 각각 2종 · 1종 수술보험금을 받은 가입자가 야그레이저 후낭절개술에 1종을 지급한 것이 부당하다며 이의를 제기했다(수술을 1~5종으로 나눈 경우 숫자가 클수록 수술급여금이 많다).
4치아보험 가입 후 5개 치아에 임플란트를 하고 청구했는데 가입 후 발치한 3개만 지급되자, 가입 전 발치한 2개도 지급하라며 분쟁조정을 신청했다.
5연금개시 후 어머니가 숨지자 아들이 보험금을 청구했으나 수령액이 예상보다 적어 민원을 냈다 — 보험사는 약관상 연금개시 전에만 사망을 보장한다며 사망보험금을 지급하지 않았다.

위원회의 판단

1설계사는 고지수령권이 없어, 청약서 질문에 사실대로 적지 않으면 구두로 말했어도 알릴의무 위반으로 계약이 해지되고 관련 보험금이 나오지 않을 수 있다. 법원도 설계사에게 알린 것만으로는 중요한 사항을 보험회사에 고지했다고 볼 수 없다고 했다(대법원 2006다69837 등). 다만 설계사의 고지방해 등 회사에 책임이 있으면 손해배상을 물을 수 있다고 덧붙였다.
2약관은 암 보장개시일 이후 진단확정될 때 지급하고, 진단확정 시점은 진단서 발급일이 아니라 조직검사 결과보고일로 판단한다 — 법원도 조직검사 결과가 보고된 날을 확정 시기로 봤다(서울서부지법 2002가합1543).
3해당 수술분류표에서 백내장 · 수정체 관혈수술은 2종, "Laser · 냉동응고에 의한 안구수술"은 1종이어서, 레이저로 수정체 막에 구멍을 뚫어 혼탁을 없애는 야그레이저 후낭절개술은 1종 수술급여금 대상이다.
4치아보험 약관은 보철치료보장개시일 이후 치아 관련 질병 · 재해로 최초로 영구치 발치를 진단확정받고 그 부위에 임플란트를 받은 경우 지급하고(임플란트 · 브릿지 연간 각 3개 한도), 가입 전 발치 치아는 계약자의 역선택을 막기 위해 보장하지 않는다.
5연금보험은 연금개시 전에는 사망보험금(정액보험금+사망 당시 적립액)을, 개시 후에는 생존 연금을 보장한다. 개시 후 사망하면 별도 특약이 없는 한 사망보험금이 없고, 약관의 보증기간(최소 5년) 동안 연금액만 지급된다.

결론

5건 모두 보험사 처리가 약관대로라고 안내(가입자 주장 불인정) — 치아 사례는 가입 후 발치 3개분만 지급, 연금 사례는 보증기간 연금만 지급.

약관 해석 분쟁조정 결정 15건 — 신청인 쪽 2 · 보험사 쪽 2, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

청약서에 병력을 적지 않고 설계사에게만 말하면 위반이 되지만, 설계사가 사실대로 고지하지 못하게 했다면 표준약관상 해지 제한 사유(고지방해)가 된다 — 다툼이 생기면 그 증명이 관건이다.
암 진단비는 "결과보고일"이 보장개시일 · 감액기간의 경계를 가른다. 조직검사 보고서의 날짜부터 확인한다. 약관이 정한 검사 방법에 따라 확정일이 달라진 결정(제2011-39호 · 제2010-55호)도 있다.
민원 안내 사례의 요지다 — 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)
대법원 2006다69837(설계사의 고지수령권 — 보도자료 인용)
서울서부지법 2002가합1543(암 진단확정 시기 — 보도자료 인용)
수술분류표 — 백내장 · 수정체 관혈수술(2종), Laser · 냉동응고에 의한 안구수술(1종)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 보도자료(2023. 12. 13.)