조직검사 없이 암 진단을 받으면 진단비가 나오나요?

경우에 따라 달라지는 것

• 조직검사가 가능했는데 하지 않았거나 병리상 양성

  → 임상 소견만으로는 암이 아니라고 본 판결(2018다203395)

• 병리 결과를 토대로 임상의가 진단서를 씀

  → 병리학적 진단으로 인정(제2019-5호)

• 병리 결과와 다르게 내린 임상 진단

  → 진단확정에 들지 않는다는 금감원 기준(D09.0을 C67로 진단한 사례)

• 고액암을 임상과 진단서로만 주장

  → 고액암에도 병리 · 진단검사 전문의 요건이 적용(2020다234538)

원칙 — 병리 소견

확인한 공개 약관 다섯 곳은 모두 암 진단확정을 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직(fixed tissue)검사 · 미세바늘흡인생검 · 혈액(hemic system)검사의 현미경 소견을 기초로 내리도록 정했습니다. 그래서 진단서에 C코드가 있어도 병리결과지가 없거나 결과지가 다른 말을 하면 거절 사유가 됩니다.

예외 — 검사가 불가능했을 때

같은 약관들은 이런 검사가 가능하지 않을 때 진단 · 치료를 증명할 "문서화된 기록 또는 증거"로 갈음하는 단서를 둡니다. 금감원 제2008-70호는 난소 악성종양 의증 진단 뒤 수술을 거부하고 2개월 만에 사망한 사안에서 3개 병원의 의증 기록 · 사망진단서 · 경과 · 제3 의료기관 소견을 종합해 진단확정을 인정했습니다. 검사를 할 수 있었는데 안 한 경우와는 다릅니다.

누가 썼나보다 무엇에 근거했나

금감원 제2019-5호는 조직검사 결과를 토대로 비뇨기과 주치의가 내린 진단도 병리학적 진단이라고 보고, 보험사 의료자문이 주치의 진단을 대체하지 못한다고 짚었습니다. 반대로 대법원 2020다234538은 병리검사가 편평상피세포암이었는데 이비인후과 전문의가 고액암 코드로 쓴 진단서를 인정하지 않았습니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓약관 진단확정 조항 — 임상학적 진단 예외 문구가 있는지
• ✓병리결과지가 있는지, 있다면 진단서와 같은 말을 하는지
• ✓검사를 하지 못한 이유(위치 · 전신 상태 · 사망)가 적힌 주치의 소견
• ✓영상 판독지 · 치료 기록 · 사망진단서

근거 · 원문

• 금융감독원 분쟁조정 제2008-70호 — 조직검사가 불가능했던 경우 임상학적 진단 인정
• 대법원 2018. 6. 28. 선고 2018다203395 — 병리학적 진단 약관, 병리상 양성이면 암 아님
• 금융감독원 분쟁조정 제2019-5호 — 병리 결과를 토대로 한 임상의 진단 인정
• 금융감독원 분쟁해결기준 — 병리결과와 다른 임상 진단은 진단확정 아님
• 용어 — 병리학적 진단

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