치매도 후유장해 보험금이 나오나요?

경우에 따라 달라지는 것

• CDR 2점 · 3점 · 4점 · 5점

  → 약간 40% · 뚜렷한 60% · 심한 80% · 극심한 100%

• CDR 1점 이하

  → 치매 항목은 2점부터라 해당 항목이 없습니다

• 평가자 · 검사

  → 정신건강의학과 · 신경과 전문의의 한국판 Expanded CDR 검사 결과

• 80% 이상 담보가 있음

  → CDR 4점(80%) 이상이면 80% 문턱에 닿습니다

• 사고(낙상 등) 뒤 치매

  → 상해 담보는 사고와의 인과관계가 쟁점 — 하급심에서 기존 뇌경색 악화로 보고 기각한 예

원문 정의와 판정 시기

판정기준은 치매를 정상적으로 성숙한 뇌가 질병이나 외상 후 기질성 손상으로 파괴돼 한번 획득한 지적기능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 것으로 정합니다. 장해평가는 임상 증상뿐 아니라 뇌영상검사(CT · MRI · SPECT 등)를 기초로 진단되어야 하고, 18개월 이상 지속적인 치료 뒤 평가합니다. 진단시점에 이미 극심한 치매 또는 심한 치매로 진행된 경우에는 6개월간 지속적인 치료 뒤 평가합니다.

보험금 계산과 담보

가입금액 3,000만 원의 질병후유장해 담보에서 CDR 3점(60%)으로 판정되면 1,800만 원이 산식상 결과입니다. 질병 · 상해보험 표준약관의 지급률 결정 시점은 질병의 진단확정일 기준이지만, 장해분류표가 치매 판정 시기를 따로 정했으므로 그 시기(18개월 · 6개월)를 따릅니다. 상해후유장해 담보만 있다면 치매가 사고로 생겼다는 인과관계가 먼저 필요합니다.

사고 뒤 치매가 다퉈진 예

서울중앙지법 2019가합569578(하급심 판결)은 낙상으로 흉추 압박골절을 입은 뒤 치매가 진행된 피보험자의 고도후유장해(80% 이상) 청구에서, 치매는 기존 뇌경색 · 지병의 악화로 낙상과의 인과관계가 증명되지 않았다며 청구를 기각했습니다. 같은 치매라도 상해 담보에서는 원인이 사고인지가, 질병 담보에서는 CDR 점수와 판정 시기가 결과를 가릅니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓CDR 검사 결과지와 검사한 전문의 진료과
• ✓뇌 CT · MRI 판독지
• ✓치매 진단확정일과 그 뒤 지속 치료 기간(18개월)
• ✓증권의 담보 — 질병후유장해 · 80% 이상 담보 · 상해후유장해

근거 · 원문

• 장해분류표 13-7 극심한 치매 CDR 5점(100%)
• 장해분류표 13-10 약간의 치매 CDR 2점(40%)
• 장해분류표 13. 신경계 · 정신행동 장해 — 치매 판정기준
• 서울중앙지법 2019가합569578 — 낙상 뒤 치매 고도후유장해 기각(하급심)
• 용어 — 신경계 · 정신행동 장해

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