실손보험 계산기 — 실비 자기부담금 · 공제금액

계산 예시 ① 금감원 예시 — 5세대 병원 통원

금융위 · 금감원 2026-05-06 보도자료의 예: 병원에서 통원 급여 의료비 50만원 중 건강보험공단이 30만원, 본인이 20만원을 냈습니다(건강보험 본인부담률 40%). 아래는 위 계산기와 같은 산식으로 계산한 값입니다.

• 급여 통원120,000원

  본인부담금 200,000 − 공제 80,000(최소 10,000원(의원 · 병원) · 20% 40,000원 · 건보 본인부담률 40% → 80,000원 중 큰 금액) = 120,000원

  건강보험 본인부담률 = 본인부담금 200,000 ÷ (본인부담금 200,000 + 공단부담금 300,000) = 40%

계산 예시 ② 같은 영수증, 4세대와 5세대

위 영수증에 비급여 10만원(산정특례 대상이 아닌 진료)이 더 있다고 가정합니다. 병원 통원, 비급여 특약 가입.

영수증 합계 300,000원 중 4세대는 230,000원, 5세대는 170,000원입니다. 5세대는 급여 통원에 건강보험 본인부담률(여기서는 40%)이 공제로 들어가고, 비중증 비급여 공제가 5만원 · 50%로 커졌기 때문입니다. 예시는 산식을 보여 주기 위한 가정입니다.

4세대 · 5세대 보상 기준 한눈에

4세대: 금융위 · 금감원 2025-04-01 실손보험 개혁방안 · 2026-05-06 5세대 출시 보도자료의 현행(4세대) 비교표. 5세대: 실손의료보험 표준약관(기본형 · 특별약관1 · 특별약관2, 2026.5.6 개정).

1~3세대 — 금감원 표의 자기부담률

• 1세대 (구 실손) ~2009년 9월

  손해보험 0% · 생명보험 20%

• 2세대 (표준화실손) 2009년 10월~2017년 3월

  급여 10% · 비급여 20% 등

• 3세대 2017년 4월~2021년 6월

  주계약 급여 10% · 비급여 20% 등, 특약(도수치료 등 3대 비급여) 30% · 횟수 · 금액 제한

금감원 2026-06-03 「2025년 실손의료보험 사업실적」 표. 통원 공제금액 · 입원 자기부담 상한 · 연간 한도는 세대 안에서도 상품형마다 달라 가입 약관에서 확인합니다.

이 계산기가 하지 않는 것

• · 보상 여부 판단 — 미용 · 성형, 건강검진, 보상하지 않는 질병코드, 치료 목적이 아닌 비용 등은 약관의 보상하지 않는 사항으로 따로 봅니다
• · 본인부담상한제 환급 대상액 · 의료비 감면 · 자동차보험 · 산재로 보상받은 금액 · 의료급여 미적용(40% 보상) 계산
• · 올해 누적 연간 한도(급여 5천만원, 특약2 1천만원 등) · 통원 횟수 한도 · 3대 비급여 누적 횟수 — 이번 청구 한 건만 계산합니다
• · 실손이 둘 이상일 때 나눠 받는 비례보상, 통원 1회 한도를 20만원보다 낮게 고른 계약
• · 4세대 병실 차액, 1~3세대 전체 — 원문으로 숫자를 확인하지 못했습니다

자주 묻는 질문

Q. 4세대 실손보험 자기부담금은 얼마인가요?

금융위 · 금감원 비교표 기준 4세대 급여는 입원 20%, 통원은 1회마다 1만원(의원 · 병원과 그 약국) 또는 2만원(종합병원 · 상급종합병원과 그 약국)과 20% 중 큰 금액을 뺍니다. 비급여 특약은 입원 30%, 통원 1회 3만원과 30% 중 큰 금액을 빼고 1회 20만원까지 줍니다. 도수치료 · 체외충격파 · 증식치료(연 350만원 · 50회), 비급여 주사(연 250만원 · 50회), 비급여 MRI(연 300만원)는 1회 3만원과 30% 중 큰 금액을 뺍니다.

Q. 5세대 실손은 통원 자기부담금이 어떻게 바뀌었나요?

급여 통원 공제에 "건강보험 본인부담률"이 들어갔습니다. 표준약관은 최소 금액(1만 · 2만원), 본인부담금의 20%, 본인부담금 × 건강보험 본인부담률 중 큰 금액을 빼고, 본인부담률은 영수증의 급여 본인부담금 ÷ (본인부담금 + 공단부담금)으로 계산합니다. 금감원 예시처럼 병원 통원 본인부담 20만원 · 공단부담 30만원이면 본인부담률 40%라 8만원을 빼고 120,000원을 받습니다. 통원 전액본인부담은 보상하지 않고, 비급여는 중증(특약1, 통원 3만원 · 30%)과 비중증(특약2, 통원 1일 5만원 · 50%)으로 나뉩니다.

Q. 동네 의원 진료비는 실비가 얼마 나오나요?

급여 통원은 1회마다 최소 1만원(의원 · 병원)을 빼므로, 영수증의 급여 본인부담금이 1만원 이하이면 4세대 · 5세대 모두 급여에서 받을 금액이 없습니다. 예를 들어 본인부담 8,000원이면 0원입니다. 같은 날 처방받은 약국 금액은 병원 금액과 합쳐 1회로 계산하니, 약국 영수증까지 더해 계산해 보세요.

Q. 실손 자기부담금 200만원은 무슨 뜻인가요?

급여 입원의 자기부담(본인부담금의 20%)이 계약일부터 1년 단위로 200만원을 넘으면 넘는 금액을 보상한다는 뜻입니다. 5세대는 표준약관 제5조 ④에, 4세대는 금융위 · 금감원 2026-05-06 비교표의 "입원 연간 자기부담한도 200만원"에 있습니다. 5세대 중증 비급여(특약1)는 상급종합 · 종합병원 입원 공제를 연 500만원까지로 따로 묶었습니다. 계산기 5단계에 올해 이미 낸 금액을 넣으면 반영합니다.

Q. 도수치료 · 영양주사 · MRI도 계산되나요?

4세대와 5세대 중증(특약1)은 1회 3만원과 30% 중 큰 금액을 빼고 연간 한도 안에서 줍니다. 5세대 비중증(특약2)은 도수치료 등 근골격계 이학요법 · 체외충격파 · 비급여 주사를 보상하지 않고(항암제 · 항생제 · 희귀의약품 주사는 예외), MRI는 1회 5만원과 50% 중 큰 금액을 빼고 연 200만원까지 줍니다.

Q. 1~3세대 실손은 왜 계산하지 않나요?

금감원 세대별 표는 1세대 손보 0% · 생보 20%, 2 · 3세대 급여 10% · 비급여 20% "등"으로 묶어 적고, 같은 세대 안에서도 상품형(표준형 · 선택형)과 가입 시기에 따라 자기부담률 · 통원 공제금액이 다릅니다. 이 계산기는 원문으로 확인한 숫자만 쓰기 때문에, 1~3세대는 가입 약관의 보상 조항에서 숫자를 확인하도록 안내합니다.

Q. 실비 청구는 어떻게 하나요?

표준약관 제7조는 청구서, 사고증명서(진료비 계산서 · 영수증, 진료비 세부산정내역, 약제비 계산서 · 영수증, 입원치료확인서 등), 신분증을 내도록 정하고, 사고증명서는 국내 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다. 제8조는 서류를 접수한 날부터 3영업일 안에 지급하도록 정합니다. 도수치료 · 주사 · MRI 금액을 나눠 계산하려면 세부산정내역이 필요합니다.

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• 특약2 비중증 비급여
• 산정특례 질환
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