실손 · 기타 — 판결 · 분쟁조정 결과 모음

기타체외충격파 치료로 실손 청구 → 금감원 기준 · 안내(사건 결론 없음) · 7개 부위 적응증 · 부위당 6회 · 연 12회 이내

금감원 사례2026실손기타금융감독원 분쟁해결기준 — 체외충격파 치료 관련 실손보험금 분쟁해결기준

기타보험금 지급 거절 피해구제 798건 → 주치의 진단 · 치료 불인정 67.4% · 그중 70.1%가 의료자문 갈등(사례 4건 결론 없음)

소비자원2026실손 · 뇌혈관진단비 · 수술비진단확정 · 입원필요성 · 수술정의 · 기타한국소비자원 보도자료(2026. 6. 7.)

기타임신 중 자궁경부무력증 수술 · 입원 청구 → 금감원 기준 · 안내(사건 결론 없음) · 임신출산 면책 대상 아님, 보상 차이는 설명의무

금감원 사례2025수술비 · 입원일당 · 실손면책/감액 · 설명의무 · 코드분류금융감독원 분쟁해결기준 — 자궁경부무력증의 임신출산 면책약관 해당 여부

기타손해보험 피해구제 2,459건 → 88.0%가 보험금 분쟁 · 합의 28.1%(진단비 · 입원 · 고지 사례 4건 결론 없음)

소비자원2025심장진단비 · 뇌혈관진단비 · 실손 · 수술비진단확정 · 약관해석 · 입원필요성 · 고지의무한국소비자원 보도자료(2025. 11. 9.)

기타백내장 검사비 인상 · 렌즈값 인하를 두고 보험사가 안과 의사에 손해배상 청구 → 파기환송(의사 쪽) · 기망 · 위법행위 아님

대법원2024실손기타대법원 2024. 12. 24. 선고 2023다205487

기타임의비급여 실손보험금을 두고 보험사가 피보험자 대신 병원에 반환 청구 → 파기환송(병원 쪽) · 피보험자 자력 있으면 대위 불가

대법원2024실손기타대법원 2024. 6. 27. 선고 2020다259100

기타실손보험사가 백내장 비급여 가격 조정한 의원에 손해배상 청구 → 기각 확정 · 기망 아님, 채권자대위는 각하

대법원2024실손기타대법원 2024. 12. 24. 선고 2022다216688

기타유병력자 실손 계약이 알림 없이 종료됐다는 민원 → 금감원 안내(사건 결론 없음) · 2022년 1월 이전 가입은 재가입 의사 표시 필요

금감원 사례2024실손기타금융감독원 소비자 유의사항 — 유병력자 실손보험 관련(2024. 9. 19.)

기타무릎 줄기세포 주사 · 전립선결찰술 실손 청구 → 금감원 소비자경보(사건 결론 없음) · 고시 치료대상이 아니면 부지급

금감원 사례2024실손기타금융감독원 소비자경보 2024-13호(2024. 3. 21.)

기타실손 피해구제 1,016건 → 치료 필요 불인정 44.6% · 입원 필요 불인정 22.7%(백내장 · 도수 · 줄기세포 사례 결론 없음)

소비자원2024실손입원필요성 · 기타 · 약관해석한국소비자원 보도자료(2024. 12. 20.)

기타고주파절제술 실손을 지급한 보험사가 의사에게 불법행위 배상 청구 → 기각 · 의사의 기망 · 공모 증명 없음

하급심2024실손기타서울고등법원 2024. 10. 24. 선고 2023나2011352

기타실손보험사가 맘모톰 절제술 의원에 진료비 반환 청구 → 각하 · 배척 확정 · 채권양도는 소송신탁으로 무효

대법원2023실손기타대법원 2023. 2. 23. 선고 2021다304045

기타입원 중 도수치료 · 본인부담상한 초과분 실손 청구 → 항소심 전액 지급(상한 초과분은 대법원 파기)

하급심2023실손약관해석 · 입원필요성창원지방법원 2023. 9. 14. 선고 2022나66382

기타지인할인으로 깎인 입원의료비 실손 보상 다툼 → 항소심 감면 전 기준 지급(대법원에서 파기환송)

하급심2023실손약관해석서울고등법원 2023. 4. 27. 선고 2022나2024849

기타운전자보험 중복가입 입원비 50% 지급 → 비례보상 안내 · 실손 항목은 비례, 정액 항목은 각각

소비자원2023실손약관해석한국소비자원 피해구제 사례(2023)

기타백내장 실손 피해구제 151건 → 수술 필요성 불인정 67.6% · 미지급 평균 약 961만 원(사례 3건 결론 없음)

소비자원2023실손기타 · 입원필요성한국소비자원 보도자료(2023. 4. 11.)

기타실손보험사가 피보험자를 대위해 병원에 임의 비급여 진료비 반환 청구 → 소 각하 · 피보험자 무자력이 아니면 대위 불가

대법원2022실손기타대법원 2022. 8. 25. 선고 2019다229202

기타시술비 내기 전 발급한 영수증으로 실손 청구한 의사의 사기죄 여부 → 무죄 확정 · 실제 필요한 치료라 기망 아님

대법원2022실손기타대법원 2022. 11. 17. 선고 2022도2155

기타손해보험 민원 4건(구두 고지 · 실손 중복 · 운전자 연령 오기 · 마일리지) → 금감원 소비자경보(사건 결론 없음) · 청약서 서명이 기준

금감원 사례2022기타 · 실손 · 자동차대물고지의무 · 기타금융감독원 소비자경보 2022-12호(2022. 9. 27.)

기타백내장 검사비 부풀린 안과에 보험사가 손해배상 청구 → 항소심 일부 인정(대법원에서 파기환송)

하급심2022실손기타서울고등법원 2022. 12. 15. 선고 2021나2046811

기타실손 미지급 피해구제 206건 → 약관 다툼 34.4% · 과잉진료 30.6% · 상한제 공제 20.9%(상한제는 뒤에 대법원이 보상 제외)

소비자원2022실손약관해석 · 기타한국소비자원 보도자료(2022. 5. 12.)

기타백내장 검사비 실손보험금 3억 3,135만 원을 준 보험사가 안과에 직접 청구 → 손해배상 기각 · 대위청구 각하(항소심 변경 → 대법원 파기환송)

하급심2021실손기타서울중앙지방법원 2021. 11. 11. 선고 2019가합590350

기타고지의무 피해구제 195건 → 의도하지 않은 불이행 63.6% · 거절 보험금 평균 2,480만 원 · 합의 26.7%(사례 결론 없음)

소비자원2020실손 · 사망고지의무 · 인과관계한국소비자원 보도자료(2020. 10. 14.)

기타사무장병원의 자보 진료수가 청구 · 실손 서류 발급 사기 기소 → 무죄 확정 · 실제 진료면 보험사 기망 아님

대법원2018자동차대인 · 실손기타대법원 2018. 5. 15. 선고 2018도1299

기타사무장병원 사기 기소 → 건보공단 청구는 유죄, 자보 진료수가 · 실손 부분은 무죄 확정

대법원2018자동차대인 · 실손기타대법원 2018. 4. 10. 선고 2017도17699

기타실손 본인부담상한제 상담 62건 → 임의 삭감 · 거절 53.2% · 환수 요구 38.7%(쟁점은 뒤에 대법원이 보상 제외로 정리)

소비자원2017실손약관해석한국소비자원 보도자료(2017. 11. 1.)

기타보험금 지급 피해구제 611건 → 20.3%가 자체 의료자문 근거 거절 · 자문 사건 합의율 35.0%(사례 4건 결론 없음)

소비자원2017뇌혈관진단비 · 수술비 · 실손 · 입원일당진단확정 · 재해여부 · 입원필요성 · 기타한국소비자원 보도자료(2017. 1. 8.)

기타2009년 판매 실손 갱신 때 입원 한도 1억 → 5천만원 축소 상담 202건 → 소비자원은 설명의무 위반으로 판단(사례 결론 없음)

소비자원2012실손설명의무한국소비자원 보도자료(2012. 9. 12.)