백내장 다초점렌즈 수술 검사비로 실손보험금 3억 3,135만 원을 준 보험사가 안과의원에 직접 청구 — 1심은 기망 증거 없어 기각, 환자 권리 대위청구는 각하(항소심에서 변경)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울중앙지방법원 2021. 11. 11. 선고 2019가합5903502021. 11. 11

한 줄 결론손해배상 청구 기각 · 채권자대위 청구 각하 — 보험사의 청구는 어느 경로로도 받아들여지지 않았다.

실무 포인트이 1심은 보험사가 병원에 직접 회수하는 두 경로(불법행위 · 채권자대위)를 모두 막았다. 항소심(2021나2046811)은 공동불법행위를 인정해 2억 2,037만 원 배상을 명했지만, 대법원(2023다205487)은 비급여 가격 조정은 기망이 아니라며 의사 패소 부분을 파기환송했다.

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

다초점 인공수정체(비급여 · 실손 비보장) 수술을 한 안과가 진료비 명세서에 렌즈값은 낮게, 실손 보상 대상인 검사비는 높게 적었다며, 보험사가 피보험자 83명에게 지급한 331,353,409원을 의사에게 불법행위 손해배상으로, 또는 피보험자들의 부당이득반환채권을 대위해 청구할 수 있나.

사실관계

1보험사(원고)는 피보험자 83명과 실손의료비 보험계약을 맺고 있었다. 피보험자들은 2016. 5. 31.경부터 2019. 7. 31.경까지 안과의원(피고 운영)에서 백내장 제거 및 다초점 인공수정체 삽입 수술을 받았다.
2다초점 인공수정체는 요양급여 대상이 아니고, 2016. 1. 1. 시행 실손 표준약관은 급여 치료재료가 쓰이지 않는 부분을 시력교정술로 보아 보장에서 제외했다. 피보험자들은 진료비 중 검사료 · 안축장 및 안구초음파료 · 초음파각막두께측정료에 대해 보험금을 청구해 합계 331,353,409원을 받았다.
3보험사는 ① 의사가 실손 보상을 받을 수 있는 검사비를 고가로, 렌즈비를 저가로 사실과 다르게 적어 보험사를 기망했거나 편취를 방조했다며 손해배상을, ② 선택적으로 피보험자들의 부당이득반환채권을 피보전채권으로 의사에 대한 부당이득 · 손해배상채권을 대위 행사한다고 주장했다.
4보건복지부 자료상 서울권 의원급 눈 계측검사 비용은 300,000원~700,000원(평균 450,000원)이었고, 2020. 9.경부터 해당 검사들이 요양급여 대상이 됐다. 의사는 2018. 8.경 심평원에서 비급여 비용 3,650,000원을 기준에 맞게 받았다는 결정을 받은 바 있다.

법원의 판단

1법정 비급여 검사비는 의료기관이 환자와 합의해 자율로 정할 수 있고(2010두27639 전원합의체), 장비 · 인력 · 판독 난이도에 따라 달리 정할 수 있다. 다른 의원보다 검사비가 많거나 종전보다 큰 폭으로 올랐다는 사정만으로 보험금을 과다 지급받도록 하기 위한 책정이라고 단정하기 어렵고, 비교할 구체적 자료도 없다고 했다.
2의사가 검사비 명목으로 받은 금액이 명세서 기재와 다르지 않아 허위 명세서라고 단정할 수 없고, 피보험자들과 편취를 공모했거나 편취를 인식하고 도운 증거도 없다고 했다.
3채권자대위는 피보전채권이 금전채권이면 원칙적으로 채무자의 무자력이 필요한데(2008다76556) 보험사는 피보험자들의 자력을 전혀 주장 · 증명하지 않았다. 예외적으로 두 권리가 밀접하게 관련돼 대위가 필요한 경우(2013다71784)도 아니라고 봤다 — 보험금 반환채권은 보험약관 해석에, 진료비 반환채권은 진료계약 효력에 달려 있어 법률상 · 계약상 밀접한 관련이 없고, 다수 피보험자에게 일일이 청구하기 번거롭다는 회수 편의는 보전의 필요성이 아니며, 피보험자들의 의사와 무관한 대위는 재산관리에 대한 부당한 간섭이 될 수 있다고 했다.

결론

손해배상 청구 기각 · 채권자대위 청구 각하 — 보험사의 청구는 어느 경로로도 받아들여지지 않았다.

실무에서 보는 것

항소심(서울고등법원 2022. 12. 15. 선고 2021나2046811)은 렌즈값과 검사비 비중이 실손 보상 범위가 바뀐 시점에 맞춰 정반대로 뒤집혔다며 공동불법행위를 인정하고 220,377,276원 배상을 명했다(대위청구는 항소심에서 취하). 대법원(2023다205487)은 비급여 가격 조정은 기망이 아니라며 의사 패소 부분을 파기환송했다. 결과적으로 1심의 "기망 아님" 방향이 대법원에서 되살아났다.
보험사가 병원에 직접 보험금을 회수하려면 기망 · 공모 같은 불법행위 증명이 있어야 하고, 피보험자의 권리를 대위하는 길은 무자력 등 보전의 필요성이 없으면 열리지 않는다는 점을 보여 준다. 사실관계(가격 변동 양상 · 환자별 차이)가 다르면 결론이 갈린다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다 — 실제로 항소심에서 달라졌고 대법원에서 다시 바뀌었다.

근거 조문 · 참조 판례

민법 제750조(불법행위의 내용)
민법 제404조(채권자대위권)
대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결
대법원 2009. 2. 26. 선고 2008다76556 판결
대법원 2014. 12. 11. 선고 2013다71784 판결

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.

다음 단계 · 6/6

분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효

금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

근거 · 원문

원문 — 서울중앙지방법원 2021. 11. 11. 선고 2019가합590350