판례 · 결정례고등법원 판결실손의료비

갑상선 결절 고주파절제술 · 입원 실손을 지급한 보험사가 의원 의사에게 불법행위 배상 청구 — 과잉진료 의심만으로는 보험사에 대한 기망 · 공모가 증명되지 않는다며 기각

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울고등법원 2024. 10. 24. 선고 2023나20113522024. 10. 24

한 줄 결론보험사의 항소와 항소심에서 늘린 청구 모두 기각. 1심(2021가합545049)은 부당이득 청구 각하 · 손해배상 청구 기각(부당이득 부분은 항소심에서 취하).

실무 포인트보험금 청구 소송에서는 피보험자가 지급 요건을 증명하지만, 보험사가 의사에게 배상을 구할 때는 보험사가 의사의 기망 · 공모와 손해를 증명해야 했다 — 같은 시술이라도 소송 구조에 따라 결론이 달랐다.

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쟁점

여러 피보험자가 한 의원에서 갑상선 결절 고주파절제술을 받고 입원 실손보험금을 받아 가자, 보험사가 "불필요한 시술 · 입원으로 보험금을 타게 했다"며 의사를 상대로 지급 보험금 상당의 손해배상을 구할 수 있는가.

사실관계

1보험회사는 실손보험 피보험자들이 한 의원에서 갑상선 결절 고주파절제술을 받고 입원 치료비 등 실손보험금을 청구하자 이를 지급했다. 피보험자들의 사는 곳은 여러 지역에 흩어져 있었다.
2보험사는 의원의 상담실장이 실제 증상과 관계없이 문진표에 증상을 표시하게 하고, "6시간 이상 머물러야 입원비를 청구할 수 있다"는 식으로 안내했으며, 피보험자들의 결절은 모두 1.5cm 미만이라 시술 · 입원이 필요 없었다고 주장했다. 의사가 이익을 노리고 불필요한 시술 · 입원을 시켜 실손보험금을 받게 했다며 손해배상을 청구했고, 항소심에서 청구액을 277,466,426원으로 늘렸다.
31심(서울중앙지방법원 2023. 2. 15. 선고 2021가합545049)은 피보험자들을 대위한 부당이득 반환 청구를 각하하고 손해배상 청구를 기각했다. 보험사는 항소한 뒤 부당이득 부분을 취하해, 항소심은 불법행위 손해배상만 판단했다.

법원의 판단

1불법행위의 가해행위 · 손해 · 인과관계는 청구하는 쪽이 증명해야 한다고 전제했다. 감정의는 결절이 모두 1.5cm 미만이라고 했지만, 결절 크기와 압박 증상의 관계에 관한 연구는 일반화하기 어렵다고 했고, 세침흡인 세포검사 결과가 없어 감정이 어렵다는 단서를 달았다. "6시간 이상 일률 입원은 적절치 않다"는 부분도 개별 환자 판단이 아니라 일반론으로 읽혔다.
2통증 · 이물감 같은 증상은 주관적일 수밖에 없는데, 피보험자들은 문진표에 여러 증상을 표시했고 상당수가 목 이물감이나 삼킬 때 불편감을 체크했으며, 갑상선암 가족력이 있는 사람도 있었다. 의사가 객관적 크기 · 위치와 달리 환자의 호소나 희망에 따라 시술했다면 환자에 대한 책임은 별론으로 하고, 그것만으로 보험사에 대한 불법행위라고 할 수 없다고 했다.
3보험사에 대한 불법행위가 되려면 보험사가 지급 의무 없이 속거나 착오로 지급했다는 전제에서, 의사가 보험사고의 발생 · 원인 · 내용에 관해 보험사를 직접 속였거나 피보험자의 기망에 공모 · 방조했다는 점이 증명돼야 한다고 했다. 그러나 의사가 시술 결정 당시 환자의 실손 가입 여부를 알았다고 볼 자료가 없고, 문진표에도 사보험 가입을 묻는 항목이 없었다.
4상담실장의 권유 녹취는 이 피보험자들과 무관하고 의사가 관여 · 인지했다는 자료도 없으며, 오히려 녹취 속 의사는 "원칙은 경과 관찰"이라고 설명했다. 보험사가 낸 다른 판결들은 대부분 피보험자의 보험금 청구 소송이라 당사자 · 증명책임이 다르고, 의사의 보험사에 대한 불법행위를 인정한 서울고등법원 2021나2046811 판결 등도 사실관계가 달라 그대로 원용할 수 없다고 했다.

결론

보험사의 항소와 항소심에서 늘린 청구 모두 기각. 1심(2021가합545049)은 부당이득 청구 각하 · 손해배상 청구 기각(부당이득 부분은 항소심에서 취하).

실무에서 보는 것

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
피보험자가 실손보험에 들었는지 의사가 알았는지(문진표 항목 등)가 공모 · 방조 판단의 한 요소로 다뤄졌다.
병원 직원의 과거 권유 행위는 그 사건 피보험자들과 직접 연결되고 의사의 관여가 드러나야 증거가 됐다.

근거 조문 · 참조 판례

민법 제750조(불법행위)
의료법 제4조(의료인의 책무)
참조 판결 서울고등법원 2022. 12. 15. 선고 2021나2046811(다른 사실관계로 원용 안 함)

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근거 · 원문

원문 — 서울고등법원 2024. 10. 24. 선고 2023나2011352