판례 · 결정례금감원 분쟁조정고지의무 · 통지의무

생질녀가 대신 서명하고 모집인이 "아픈 데 없냐"고만 물은 청약, 위염 장기치료 미고지라도 설명이 없었으면 고지의무 위반 적용 불가 — 위암 치료자금 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2002-4호2002. 01. 21

한 줄 결론인용 — 알릴의무 위반을 적용할 수 없어 보험회사는 계약을 원상회복하고 암치료자금도 지급해야 한다고 판단했다.

실무 포인트고지의무 위반 해지 다툼에서 보험회사의 설명 이행이 먼저 검토됐다. 대리 서명 · 형식적 질문은 설명 이행을 인정받기 어려운 사정이었다. 당시 약관 기준.

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쟁점

가입 전 수년간 위염으로 수십 차례 통원 · 투약 치료를 받고도 알리지 않았고 청약서에는 생질녀가 대신 서명한 계약에서, 가입 뒤 위암이 진단되자 보험회사가 알릴의무 위반으로 해지하고 위염과 위암의 인과관계를 들어 암보험금을 거절할 수 있는가.

사실관계

1신청인은 1999. 12. 7. 자신을 피보험자로 건강보험(암치료자금 3천만원)에 가입했고, 2001. 7. 20. 위암 진단을 받았다.
2신청인은 가입 전인 1996. 4. 19. 자궁근종으로 진단받아 수술을 받았고, 의원에서 급성위염 진단 뒤 1997. 9. 13. 만성위염 진단을 받아 1999. 12. 3.까지 수십 차례 통원하며 7일 이상 투약 치료를 받는 등 계속 치료를 받았다.
3청약서에는 자궁근종 치료 사실은 적혀 있었으나 위염 치료 사실은 없었고, 자필서명란에는 신청인의 생질녀가 대신 서명했다. 보험회사는 2001. 9. 13. 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지했다.
4모집인은 청약 당시 신청인과 함께 있던 생질녀에게 대신 서명하라고 시켰다고 진술했다. 보험회사는 위염이 위암으로 진행된다고 알려져 있어 위반과 보험사고 사이에 인과관계도 있다고 주장했다.
5신청인은 중요한 사항을 설명받지 못한 상태에서 생질녀가 대신 서명했고 위염 치료 사실을 알려야 한다는 것도 몰랐다고 주장했다.

위원회의 판단

1약관은 청약서의 질문에 사실대로 알리도록 하고, 고의 · 중과실로 위반하면 해지할 수 있으며, 위반 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못하면 보험금을 지급한다고 정했다.
2청약서가 최근 5년 내 위염 등으로 계속 7일 이상 치료 · 복약 · 입원했는지를 묻고 있어, 원래는 계약자 겸 피보험자인 신청인이 위염 치료 사실을 알려야 했다.
3그러나 상법 제638조의3은 보험자가 계약 체결 때 약관의 중요한 내용을 알려 주도록 하고, 약관규제법 제3조는 중요한 내용을 고객이 이해할 수 있게 설명하지 않으면 그 약관을 계약 내용으로 주장할 수 없다고 정한다.
4위원회는 신청인이 청약서에 직접 서명하지 않은 상태에서 모집인이 단순히 아픈 데가 없냐고 물은 사정만으로는 알려야 할 사항을 제대로 설명했다고 보기 어렵다며, 알릴의무 위반을 적용하기 어렵다고 판단했다.
5알릴의무 위반을 적용할 수 없으므로 위반과 보험사고 사이의 인과관계는 더 나아가 살펴볼 필요가 없다고 했다.

결론

인용 — 알릴의무 위반을 적용할 수 없어 보험회사는 계약을 원상회복하고 암치료자금도 지급해야 한다고 판단했다.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

고지의무 위반 해지 다툼에서 보험회사의 설명 이행이 먼저 검토됐다. 대법원도 약관 설명을 하지 않았으면 고지의무 위반을 이유로 해지할 수 없다고 한 판결이 있다.
대리 서명과 형식적인 구두 질문은 설명 이행을 인정받기 어려운 사정이었다. 청약서의 서명자와 모집 당시 질문 방식이 사실관계의 핵심이 된다.
설명의무가 이행된 경우에는 위반 사실과 보험사고(위염 → 위암)의 인과관계가 다음 쟁점이 된다 — 이 결정은 거기까지 가지 않았다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제638조의3(보험약관의 교부 · 명시의무)
약관의 규제에 관한 법률 제3조(약관의 명시 · 설명의무)
해당 건강보험 약관 — 계약전 알릴의무 · 위반 시 해지 · 인과관계가 없으면 보험금 지급

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2002-4호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.