판례 · 결정례금감원 분쟁조정고지의무 · 통지의무

가입 전 유방 촬영 · 초음파에서 "암 아님, 6개월 뒤 검진" 소견을 알리지 않은 것은 고지의무 위반 아님 — 해지 취소, 암 보험금 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2003-59호2003. 11. 18

한 줄 결론인용 — 보험회사는 계약 해지를 취소하고 약관이 정한 암 관련 보험금을 지급해야 한다고 판단했다.

실무 포인트"정밀검사를 받았다"는 사실만으로 고지 대상이 되지는 않았다 — 결과가 이상 없음이면 질문 문언 · 참조하게 한 건강상태표 · 계약자의 인식이 기준이 됐다. 당시 약관 기준.

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쟁점

가입 3개월여 전 유방 X선 촬영 · 초음파검사에서 암이 아니라는 진단과 6개월 뒤 검진 권유를 받은 사실을 알리지 않았고, 가입 3개월여 만에 같은 부위에서 유방암이 진단된 경우 계약전 알릴의무 위반으로 해지할 수 있는가.

사실관계

1신청인은 2002. 12. 좌측 유방에 몽우리가 만져져 같은 해 12. 26. 병원에서 유방 X선 촬영(맘모그램)과 초음파검사를 받았다. 암이 아니라는 진단과 함께 의사로부터 6개월 후 검진을 받으라는 권유를 받았다.
22003. 4. 4. 본인을 계약자 겸 피보험자로 종신보험(월 보험료 81,700원, 암보장특약 · 종합질병특약 · 의료보장특약 등)에 가입했다. 청약서의 알릴 사항 중 최근 5년 내 정밀검사, 5년 내 암 등의 진단 · 치료, 여성의 유방질환 등을 묻는 질문에 모두 "아니오"라고 답했다.
32003. 7. 14. 같은 병원에서 검사를 받고 7. 21. 유방암 진단을 받았으며, 7. 28. 다른 병원에 입원해 7. 29. 유방 전 절제수술을 받고 8. 7. 퇴원했다(입원 11일).
42003. 8. 18. 암 관련 보험금을 청구하자 보험회사는 계약전 알릴의무 위반을 이유로 지급을 거절하고 9. 19. 계약을 해지했다.
5보험회사는 가입 3개월여 만에 검사받았던 같은 부위에서 암이 진단돼 가입 전 이미 암이 진행 중이었고, 정확한 병명을 몰랐더라도 그 정도의 병증 · 자각증세는 반드시 알려야 할 중요한 사항이라고 주장했다.

위원회의 판단

1위원회는 쟁점을 가입 전 정밀검사를 받은 사실과 신체상태가 고지 대상인지, 위반이 있다면 고의 또는 중대한 과실인지로 잡고, 약관 제21조 · 제22조와 상법 제651조의2(서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정)를 들었다.
2판독소견서는 좌측 유방 실질에 현저한 비대칭적 음영이 있다는 소견뿐 악성이 아닌 것으로 판독했다. 위원회는 가입 3개월 전 유방촬영에서 특이 소견 없이 1년 후 추적관찰을 권유받은 사안에서 이를 정기검사 취지로 본 원심을 대법원이 정당하다고 한 예를 참고로 들었다.
3정밀검사 여부를 묻는 질문3은 청약서 뒷면 건강상태표를 참조해 답하도록 돼 있는데, 유방 실질의 음영은 표의 악성 · 양성종양이나 그 밖의 열거 질환에 해당하지 않고, 질문4(암 관련 치료 · 정밀검사)에도 해당하지 않는다고 보았다.
4특별한 이상이 없다는 정밀검사 결과는 청약서가 중요한 사항으로 예시한 "현재 및 과거의 질병, 현재의 장애상태, 직업, 운전, 위험한 취미"와 같은 수준의 위험요소가 아니고, 의학적으로 위험을 측정하는 데 필요한 사항이라고 볼 수도 없다고 했다.
5설령 중요한 사항이라도 이상 없는 결과까지 알려야 하는지 판단이 쉽지 않고, 계약자가 유방질환을 알았다고 인정할 증거가 없어 고의 또는 중대한 과실로 위반했다고 볼 수 없다고 판단했다.

결론

인용 — 보험회사는 계약 해지를 취소하고 약관이 정한 암 관련 보험금을 지급해야 한다고 판단했다.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

같은 "정밀검사"라도 결과가 이상 없음이면, 청약서 질문 문언(어떤 표를 참조하게 했는지)과 예시된 중요사항의 수준이 고지 대상 판단의 기준이 됐다.
가입 직후 같은 부위에서 암이 나왔다는 사정만으로 계약자가 알았다고 보지 않았다. 고의 · 중과실은 계약자의 인식을 보여 주는 자료로 따졌다.
반대로 검진에서 이상 소견과 추적검사 권유를 받고 알리지 않은 사안에서는 해지가 정당하다고 본 결정례도 있다 — 소견의 내용이 결론을 가른다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력)
해당 보험 주계약 약관 제21조 · 제22조(계약전 알릴의무 · 위반의 효과)
대법원 1996. 12. 23. 선고 96다27971 판결
대법원 2001. 2. 13. 선고 99다13737 판결
대법원 2003. 6. 27. 선고 2003다12847 판결(참고)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2003-59호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.