계약 성립 · 책임개시 분쟁 — 왜 다투고 어떻게 풀리나

이렇게 생긴다

• 청약하고 설계사에게 첫 보험료를 건넨 다음 날 오토바이 사고가 났는데, 보험사가 과거 장해 · 운전 사실을 들어 인수를 거절하고 보험료를 돌려준다.
• 청약서 자필서명이 사고 뒤에 이뤄졌다거나 보험료를 제대로 내지 않았다며, 사고 당시 계약이 없었다고 다툰다.
• 근재보험을 청약하고 보험료를 낸 뒤 승낙 전에 사고가 났는데 사고 뒤 무사고확인서를 냈거나, 선박 침수가 발견된 뒤 적하보험을 소급 청약했다 — 청약 때 사고를 알았는지, 알리지 않은 것이 거절 사유인지가 쟁점이 된다.
• 보험기간 첫날 오후 4시 책임개시 몇 시간 전에 입원했거나, 갱신 보험료 · 운전자 범위 변경 추가보험료를 내기 직전에 사고가 났다.
• 청약서에 담보 일부만 체크돼 있다며 보험사가 그 사고 담보는 가입하지 않았다고 한다.

어디서 갈리나

"청약을 거절할 사유"란 무엇인가 — 사고 뒤 인수 거절로 피할 수 있나

대법원은 그 종류의 보험에 관한 객관적 인수기준상 인수할 수 없는 위험상태를 말하고 증명은 보험자 몫이라며, 근재보험 청약과 보험료 전액 납입 뒤 승낙 전에 난 사고에 보험사 책임을 인정했다. 승낙 전 사고로 책임이 생기면 그 사고를 알리지 않은 것은 거절 사유가 아니고 상법 제644조로 무효가 되지도 않으며, 사고 뒤 낸 무사고확인서만으로 그 사고를 보상하지 않기로 했다고 볼 수도 없다고 했다(대법원 2008. 11. 27. 선고 2008다40847, 당시 약관 기준). 사고 뒤 내부 인수기준(과거 한시장해)을 들어 거절한 사건도, 장해등급이 더 높은 사람의 계약은 인수한 사실이 있어 기준이 공평하게 적용되지 않았다며 지급이 결정됐다(금융감독원 분쟁조정 제99-6호, 당시 약관 기준).

거절 사유가 인정된 경우는?

청약서에는 오토바이를 타지 않는다고 적었다가 계약적부확인 때 운전 사실을 알렸고, 보험사가 사고를 모른 채 불승낙하기 이틀 전에 오토바이 사고가 난 사건은 적부확인보고서에 이미 가입한도 초과 · 불승낙 의견이 있어 사고와 관계없이 거절할 사유가 있었다며 기각됐다(금융감독원 분쟁조정 제2001-52호, 당시 약관 기준). 선박 침수가 발견된 뒤 화주가 팩스로 소급 청약한 적하보험은 청약 때 침수를 알았다고 추정돼 영국법 준거약관에 따라 보험사 책임이 없다고 봤다(금융감독원 분쟁조정 제2002-2호, 당시 약관 기준).

첫 보험료는 언제 · 어떻게 낸 것으로 보나?

보험계약은 청약서 형식을 요하지 않는 낙성계약이고 설계사에게도 첫 보험료 수령권이 있다고 본 결정례가 있다. 계약을 조건으로 설계사가 계약자의 판촉물을 사 준 것을 첫 보험료의 대물변제로 보아, 청약 다음 날 새벽 교통사고 사망에도 책임개시를 인정했다(금융감독원 분쟁조정 제98-25호, 당시 약관 기준). 설계사에게 초회보험료를 건넸고 청약서에 당일 오후 4시 개시로 적힌 사건도 같은 방향이었다(금융감독원 분쟁조정 제99-6호, 당시 약관 기준). 반면 대리점 대표에게 보험료를 송금했다며 종합보험 성립을 주장한 사건에서 대법원은, 낙성계약이라도 중요한 점에 관한 의사의 객관적 합치와 내용을 정할 수 있을 만큼 구체적인 청약이 있어야 한다며 계약 성립을 인정한 원심을 깼다(대법원 2012. 4. 26. 선고 2010다10689, 10696).

책임개시 시각 직전의 사고 · 입원은?

책임개시 전에 생긴 사고는 보험자가 인수하지 않은 위험이다. 전화 가입 다음 날 오후 4시 책임개시 세 시간 전에 어지럼증으로 입원했다가 뇌종양이 확진된 사건은, 입원의료비의 보험사고가 진단확정이 아니라 질병 발생과 입원이라며 기각됐다(금융감독원 분쟁조정 제2010-12호, 당시 약관 기준). 대법원은 상법(최초 보험료를 받은 때)과 다르게 90일 뒤 책임이 시작되게 한 암보험 조항은 중요한 내용이라 설명해야 하는 사항이라고 했다(대법원 2005. 12. 9. 선고 2004다26164, 26171, 당시 약관 기준).

갱신 · 변경 보험료를 내기 전의 사고는?

"다른 약정"이 있었는지가 기준이다. 화재보험 갱신 때 영업소장이 보험료를 늦게 내는 데 이의 없이 갱신증권을 미리 발행해 줬다면 납입유예 약정이 있었다고 보아, 보험료 입금 몇 시간 전 화재에도 책임을 인정했다(금융감독원 분쟁조정 제2001-39호, 당시 약관 기준). 반면 운전자 범위 변경을 대리점이 승낙했어도 추가보험료를 받기 전이라 보험금 책임은 없다고 보면서, 입금계좌를 보내지 않은 대리점 과실로 보험금(대인배상Ⅰ 제외)의 40%를 배상하게 한 결정례도 있다(금융감독원 분쟁조정 제2008-53호, 당시 약관 기준).

청약서 기재와 약관이 다르면 무엇이 계약 내용인가?

계약자가 직접 쓰지도 날인하지도 않은 청약서의 "화재위험"만 체크된 기재로는 화재만 담보하는 개별약정이 있었다고 보기 어렵고, 약관 기본담보가 위험별 선택 구조가 아니며 증권에도 위험별 구분이 없다며 태풍 침수 손해를 보상하게 했다. 다만 상법 제677조에 따라 전위험 담보 보험료와 낸 보험료의 차액은 보험금에서 빼게 했다(금융감독원 분쟁조정 제2003-72호, 당시 약관 기준).

내 서류에서 먼저 볼 것

1. 1청약서 사본 — 청약일 · 시각, 자필서명을 누가 했는지, 체크된 담보
2. 2첫 보험료(초회보험료) 영수증 · 이체 기록 — 누구에게(설계사 · 대리점 포함) 언제 냈는지
3. 3보험증권 · 약관의 책임개시 조항 — 보험기간 첫날 오후 4시, 암 등 90일 대기 조항, 갱신 · 변경의 효력 시점
4. 4보험사의 불승낙 · 인수 거절 통지서와 근거로 든 인수기준, 계약적부확인(적부심사) 보고서
5. 5사고 · 입원 시각을 보여 주는 기록(교통사고 사실확인원 · 응급실 기록 · 입원 시각)

해결 순서

1. 1단계보험사에 불승낙 · 거절의 근거를 서면으로 받는다 — 어떤 인수기준을 들었는지, 그 기준이 사고 전에 정해져 모든 청약자에게 적용되는 것인지, 적부확인 보고서 내용까지. "청약을 거절할 사유"의 증명은 보험자 몫이다(2008다40847).
2. 2단계청약 · 보험료 납입 · 사고의 날짜와 시각을 한 줄로 맞춘다 — 상법 제638조의2는 청약과 함께 보험료 상당액을 받은 보험자가 30일 안에(신체검사를 받는 인보험은 검사일부터) 승낙 여부를 알리게 하고, 알리지 않으면 승낙한 것으로 본다.
3. 3단계설계사 · 대리점의 말과 처리(보험료 수령, 증권 미리 발행, 변경 접수)가 쟁점이면 녹취 · 문자 · 모집경위서를 확보한다 — 대리점 과실이 인정되면 보험금 대신 보험업법 제102조 배상이 다퉈졌다(제2008-53호, 당시 약관 기준).
4. 4단계회사와 정리되지 않으면 금융감독원 분쟁조정이나 한국소비자원 중 한 곳에 낸다(같은 내용이면 사실상 한 곳이다 — 금감원에 이미 낸 사건은 소비자원이 받지 않는다, 소비자기본법 시행령 제28조). 금감원은 신청 30일 안에 합의가 없으면 위원회에 회부하고, 회부 뒤 60일 안에 조정안을 내며, 양쪽이 20일 안에 수락하면 재판상 화해가 된다(금소법 제36조 · 제39조). 일반금융소비자가 신청한 2천만원 이하 사건은 조정안 제시 전에 회사가 소송을 낼 수 없다(제42조).
5. 5단계그래도 안 되면 법원 민사조정이나 소송으로 간다(3,000만원 이하 금전 청구는 소액사건). 보험금청구권과 보험료 · 적립금 반환청구권은 3년이 지나면 소멸한다(상법 제662조) — 회사 재심사 · 민원은 시효를 멈추지 않지만 금감원 분쟁조정 신청(금소법 제40조) · 민사조정 · 소송은 시효를 중단시킨다.

자주 묻는 질문

Q. 청약하고 보험료를 냈는데 승낙 전에 사고가 났어요.

상법 제638조의2 제3항은 청약과 함께 보험료 상당액을 받은 보험자는 승낙 전 사고에도 청약을 거절할 사유가 없으면 책임을 진다고 정합니다. 대법원 2008다40847은 거절 사유를 객관적 인수기준상 인수할 수 없는 위험상태로 보고 증명책임을 보험자에게 지웠습니다. 사고 뒤 인수를 거절하고 보험료를 돌려준 사건에서도 지급이 결정된 사례가 있습니다(금감원 제99-6호, 당시 약관 기준).

Q. 청약 때 숨긴 것을 적부확인 때 알렸는데 그 사이 사고가 났어요.

금감원 제2001-52호는 적부확인 때 오토바이 운전 사실을 알렸으니 알릴 의무는 이행했다고 보면서도, 적부확인보고서에 이미 가입한도 초과로 불승낙해야 한다는 의견이 있었고 보험사가 사고를 모른 채 불승낙했다며 승낙 전 사고 책임을 부정했습니다(당시 약관 기준). 사고와 관계없이 거절할 사유가 있었는지가 기준입니다.

Q. 보험기간 첫날 사고는 보상되나요?

약관이 정한 책임개시 시각이 기준입니다. 금감원 제2010-12호는 첫날 오후 4시 책임개시 세 시간 전에 시작된 입원을 보험기간 전 사고로 보아 입원의료비 거절을 받아들였습니다(당시 약관 기준). 암처럼 90일 뒤 책임이 시작되는 담보는 그 조항이 상법과 달라 설명해야 하는 중요한 내용이라고 본 판례(대법원 2004다26164, 당시 약관 기준)가 있으니, 설명을 들었는지도 함께 봅니다.

Q. 갱신 보험료를 내기 몇 시간 전에 사고가 났어요.

상법 제656조는 다른 약정이 없으면 최초 보험료를 받은 때부터 책임이 시작된다고 정합니다. 금감원 제2001-39호는 영업소장이 보험료를 늦게 내는 데 이의 없이 갱신증권을 미리 발행해 준 사정을 "다른 약정"으로 보아 입금 몇 시간 전 화재에도 지급을 결정했습니다(당시 약관 기준). 증권 발행일 · 보험기간 기재와 납입을 늦추기로 한 경위를 확인합니다.

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