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고지의무 (계약 전 알릴 의무)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

계약 전 알릴 의무 · 고지의무 위반 · 청약서 질문표 · 3개월 1년 5년

계약을 맺을 때 청약서 질문 사항을 사실대로 알릴 의무. 위반하면 계약이 해지될 수 있으나 보험사고와 인과관계가 없으면 보험금은 지급된다.

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고지의무는 상법이 정한 계약 전 알릴 의무다. 청약서의 질문 사항은 중요한 사항으로 추정되고, 질문표 밖 사항은 보험회사가 그 중요성과 계약자의 악의를 입증해야 한다. 금감원은 3개월 이내 진단 · 의심소견 · 치료 · 투약, 1년 이내 추가검사(재검사) 소견, 5년 이내 일정 기간 이상 치료 · 투약 · 입원 · 수술 및 10대 질병을 질문표의 기준선으로 안내했다. 설계사에게 말로만 한 고지는 효력이 없고 청약서에 적어야 한다.

위반의 효과는 해지다. 다만 위반과 보험사고 사이 인과관계가 없으면 계약은 해지될 수 있어도 보험금은 지급되고, 보험회사가 안 날부터 1개월, 계약일부터 3년, 보장개시 후 무사고 2년이 지나면 해지할 수 없다(금감원 안내). 대법원은 고지의무 위반의 고의 · 중과실 입증이 보험회사 몫이고, 건강검진의 경과관찰 소견 미고지는 중과실이 아니라고 봤다.

금감원 분쟁조정에는 해지 통지의 사유를 나중에 바꾸는 것이 허용되지 않는다고 본 예, 태아 심장기형 가능성 미고지를 위반으로 본 예, 질문표에 없는 병력 미고지를 위반이 아니라고 본 예가 있다. 판단 재료는 청약서 질문 문구, 진료기록, 해지 통지서의 사유와 날짜다.

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분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효

금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

  1. 청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
  2. 얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
  3. 통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
  4. 심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
  5. 거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
  6. 분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사
단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

약관 · 법령에서

질병 · 상해보험 표준약관(손해보험 회사용) 제14조(계약 전 알릴 의무) — 2025-06-30 개정

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 '계약 전 알릴의무'라 하며, 상법상 '고지의무'와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

질병 · 상해보험 표준약관(손해보험 회사용) 제16조(알릴 의무 위반의 효과) 제1항 제1호 · 제6항 · 제7항 — 2025-06-30 개정

① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다. 1. 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제14조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우

⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제4항 및 제5항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다.

⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

실무에서 다퉈지는 지점

  • 1청약서 질문의 문구다. 약관은 "청약서에서 질문한 사항"을 대상으로 하므로 질문표에 없는 병력은 회사가 중요성과 악의를 입증해야 한다. 금감원 분쟁조정 제2012-13호는 질문표에 없는 과거 병력 미고지를 위반이 아니라고 봤고, 제2026-8호 · 제2026-9호는 간편심사보험의 "추가검사"와 "질병으로 인한 입원"을 좁게 읽어 추적관찰 혈액검사와 임상시험 입원은 대상이 아니라고 봤다.
  • 2"알고 있는 사실"인지다. 대법원 2009다103349 는 건강검진의 결절 경과관찰 소견 미고지를 고의 · 중과실이 아니라고 봤고, 2011다54631 은 중과실 입증이 회사 몫이라고 봤다. 반대로 금감원 분쟁조정 제2009-80호 · 제2009-30호는 추적검사 권유 · 의증 소견을 받고도 알리지 않은 사안에서 해지를 정당하다고 봤다. 진료기록에 "환자에게 설명했다"는 기록이 있는지가 갈림길이다.
  • 3고지 시점과 상대다. 대법원 2010다78135 는 기준 시점을 계약 성립 시로 봤고, 2006다19672 는 보험모집인에게 고지 수령권이 없다고 봤다. 설계사에게 말로 알렸다는 주장은 청약서 기재가 없으면 통하기 어렵고, 반대로 설계사가 고지 기회를 주지 않았거나 방해한 사실이 녹취 · 모집경위서로 확인되면 제16조 제2항 제5호로 해지할 수 없다는 것이 금감원 안내다.
  • 4인과관계다. 제16조 제6항은 위반이 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못하면 지급하도록 정하지만, 대법원 2024다272941 은 상법 단서의 인과관계 부존재 증명책임은 계약자 측에 있고 조금이라도 인과관계를 인정할 여지가 있으면 적용되지 않는다고 봤다. 약관 문언과 상법 판례를 어느 쪽 근거로 다투는지 먼저 정한다.
  • 5다른 보험 가입 사실이다. 제16조 제7항은 다른 보험가입내역 미고지를 이유로 해지 · 거절하지 않는다고 정한다. 다만 대법원 99다33311 은 질문했으면 고지 대상이라고 봤고, 다수 계약이 부정취득 목적 판단의 재료가 되는 것은 별개 문제다.
  • 6직업 고지다. 대법원 2024다313941 은 직업 오고지를 이유로 보험금을 제한하는 것은 그 부분의 해지이므로 해지 기간 등이 적용된다고 봤고, 99다42643 은 자동 감액 약정을 허용하지 않았다.

확인할 것

  • 청약서 질문표 원본(질문 문구 · 기간 · 예시)을 받아 두고, 회사가 위반이라 주장하는 사실이 어느 질문에 해당하는지 대조한다.
  • 해지 통보서에 위반 사실의 구체적 명시, 중요한 사항에 해당하는 사유, "반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다" 문구가 있는지(제16조 제4항) 본다.
  • 진료기록에서 의사가 검사 · 진단 · 추가검사 필요를 환자에게 설명 · 권유한 기록이 있는지 확인한다. 알고 있었는지의 증거다.
  • 설계사 · TM 녹취 · 모집경위서에서 고지 기회가 있었는지, 질문이 실제로 이루어졌는지 본다. 없었다면 제16조 제2항 제5호가 근거가 된다.
  • 해지권 제한 사유(회사가 안 날부터의 기간 · 계약일부터의 기간 · 무사고 기간 · 건강진단서 기재)에 해당하는지 별도 항목(해지권 제한)으로 확인한다.
  • 가입한 약관의 알릴 의무 · 위반 효과 조문과 청약서 서식을 먼저 확인한다. 간편심사 · 진단계약은 질문 항목이 다르다.

자주 헷갈리는 것

  • 이 사전은 고지의무를 피하는 방법을 다루지 않는다. 사기에 의한 계약 취소는 고지의무 위반과 별개로 더 엄격한 요건이 있다.

‘고지의무’ — 올라온 질문

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근거 · 원문

관련 판례 · 결정례

자주 묻는 질문

Q. 고지의무 (계약 전 알릴 의무)이란 무엇인가요?
계약을 맺을 때 청약서 질문 사항을 사실대로 알릴 의무. 위반하면 계약이 해지될 수 있으나 보험사고와 인과관계가 없으면 보험금은 지급된다.
Q. 고지의무 (계약 전 알릴 의무)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?
청약서 질문의 문구다. 약관은 "청약서에서 질문한 사항"을 대상으로 하므로 질문표에 없는 병력은 회사가 중요성과 악의를 입증해야 한다. 금감원 분쟁조정 제2012-13호는 질문표에 없는 과거 병력 미고지를 위반이 아니라고 봤고, 제2026-8호 · 제2026-9호는 간편심사보험의 "추가검사"와 "질병으로 인한 입원"을 좁게 읽어 추적관찰 혈액검사와 임상시험 입원은 대상이 아니라고 봤다. "알고 있는 사실"인지다. 대법원 2009다103349 는 건강검진의 결절 경과관찰 소견 미고지를 고의 · 중과실이 아니라고 봤고, 2011다54631 은 중과실 입증이 회사 몫이라고 봤다. 반대로 금감원 분쟁조정 제2009-80호 · 제2009-30호는 추적검사 권유 · 의증 소견을 받고도 알리지 않은 사안에서 해지를 정당하다고 봤다. 진료기록에 "환자에게 설명했다"는 기록이 있는지가 갈림길이다. 고지 시점과 상대다. 대법원 2010다78135 는 기준 시점을 계약 성립 시로 봤고, 2006다19672 는 보험모집인에게 고지 수령권이 없다고 봤다. 설계사에게 말로 알렸다는 주장은 청약서 기재가 없으면 통하기 어렵고, 반대로 설계사가 고지 기회를 주지 않았거나 방해한 사실이 녹취 · 모집경위서로 확인되면 제16조 제2항 제5호로 해지할 수 없다는 것이 금감원 안내다.
Q. 고지의무 (계약 전 알릴 의무) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?
1. 청약서 질문표 원본(질문 문구 · 기간 · 예시)을 받아 두고, 회사가 위반이라 주장하는 사실이 어느 질문에 해당하는지 대조한다. 2. 해지 통보서에 위반 사실의 구체적 명시, 중요한 사항에 해당하는 사유, "반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다" 문구가 있는지(제16조 제4항) 본다. 3. 진료기록에서 의사가 검사 · 진단 · 추가검사 필요를 환자에게 설명 · 권유한 기록이 있는지 확인한다. 알고 있었는지의 증거다. 4. 설계사 · TM 녹취 · 모집경위서에서 고지 기회가 있었는지, 질문이 실제로 이루어졌는지 본다. 없었다면 제16조 제2항 제5호가 근거가 된다. 5. 해지권 제한 사유(회사가 안 날부터의 기간 · 계약일부터의 기간 · 무사고 기간 · 건강진단서 기재)에 해당하는지 별도 항목(해지권 제한)으로 확인한다. 6. 가입한 약관의 알릴 의무 · 위반 효과 조문과 청약서 서식을 먼저 확인한다. 간편심사 · 진단계약은 질문 항목이 다르다.

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