제자리암 · 경계성 종양에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

대장 점막내암이 상피내암인가 암인가. 대법원 2009다60305 는 KCD 분류기준에 충실하면 점막내 암종을 암으로 보는 해석도 합리적이어서 약관의 상피내암이 다의적이라고 보고, 작성자 불이익 원칙으로 점막내 암종을 제외한 상피내 암종만 상피내암으로 제한 해석했다. 그 뒤 약관은 대장점막내암을 별도 정의 · 담보로 흡수했다 — 가입 시점 약관에 그 정의가 있는지가 첫 쟁점이다. 직장 유암종(신경내분비종양)이 경계성인가 암인가. 대법원 2011다13968 · 2017다256828 은 약관의 암 정의가 다의적이면 작성자 불이익 원칙으로 암으로 봤고, 2017다285109 는 KCD 6차 기준으로 소화기관 악성신생물이라고 봤다. 제2018-2호는 CI 약관의 중대한 암 정의에서 침윤파괴적 증식을 추가 요건으로 읽지 않았다. KCD 개정으로 분류가 바뀐 경우. 제2012-14호는 약관이 기준으로 삼은 4차 분류에서 악성이던 종양이 5차에서 경계성으로 바뀌어도 암 진단자금 대상이라고 봤고, 제2019-5호도 계약 당시 판에서 악성이던 종양은 이후 개정으로 상피내로 바뀌어도 암이라고 봤다. 어느 판을 적용하는지의 약관 문구가 재료다.

제자리암 · 경계성 종양 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관 별표에서 악성신생물 · 제자리의 신생물 · 행동양식 불명 신생물 분류표의 코드 목록과, 대장점막내암 · 유암종에 관한 별도 정의가 있는지 확인한다. 2. 병리 보고서에서 침윤 깊이(기저막 · 점막고유층 · 점막근층 · 점막하층)와 조직형(유암종이면 등급 · 크기 · 침윤)이 어떻게 적혔는지 본다. 3. 진단서의 코드(C · D)와 병리 보고서의 최종 진단이 일치하는지, 다르면 어느 쪽이 병리 소견인지 정리한다. 4. 약관이 기준으로 삼는 KCD 판(계약 당시 판 · 진단 당시 판)과 개정 대응 문구를 확인하고, 진단 당시 시행 판에서 해당 코드가 어디에 속하는지 본다. 5. 보험회사가 경계성 · 제자리로 분류해 감액 지급했다면 근거 코드와 분류표 항목을 서면으로 받는다.

용어 사전 진단비 · 질병

제자리암 · 경계성 종양

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

상피내암 · 소액암 · 유사암 · D코드 · 경계성종양 · 경계성종양 진단비 · 제자리암 진단비 · 상피내암 진단비

제자리암은 상피 안에 머문 신생물(KCD D00~D09), 경계성 종양은 악성 여부가 불확실한 신생물(D37~D48). 약관은 일반암과 별도 분류표로 두고 지급 비율을 달리한다.

약관은 악성신생물(암) 분류표와 별도로 제자리의 신생물 분류표와 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(경계성 종양) 분류표를 둔다. 공개 약관 한 건에서 확인한 구조로 제자리암은 D00 · D01 · D02 · D03 · D04 · D05 · D06 · D07 · D09, 경계성 종양은 D37~D44 · D47(일부 제외) · D48이다. D45 · D46 · D47 일부는 암 쪽으로 분류하는 약관도 있다. 회사 · 상품마다 다르므로 가입한 약관의 별표를 본다.

소액암 · 유사암은 약관 용어가 아니라 업계 통칭이다. 갑상선암 · 기타피부암 · 제자리암 · 경계성종양 · 대장점막내암을 묶어 일반암보다 낮은 비율로 지급하는 구조가 일반적이다. 어느 것이 어느 묶음에 들어가는지는 약관마다 달라 이름이 아니라 별표 코드 목록으로 확인한다.

다툼은 경계에서 생긴다. 대장 점막내암은 상피내암과 암 사이에서 다퉈졌고 대법원은 약관의 상피내암이 다의적이라 작성자 불이익 원칙을 적용했으며, 그 뒤 약관은 대장점막내암을 별도 정의로 흡수했다. 직장 유암종(신경내분비종양)도 약관 정의가 다의적이면 암으로 본 판례가 있다. 임상의는 C코드, 병리의는 D코드를 쓰는 사례도 있어 어느 검사 결과가 최종인지가 함께 문제된다.

약관 · 법령에서

질병 · 상해보험 표준약관(손해보험) 제40조(약관의 해석) — 2025-06-30 개정

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③ 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.

개별 상품 약관의 분류표 구조 (docs/knowledge/standard-terms.md 4-2 — 공개 약관 한 건에서 확인, 회사 · 상품마다 다름)

제자리암(제자리의 신생물 분류표): D00, D01, D02, D03, D04, D05, D06, D07, D09. D01 중 대장점막내암은 제외(별도 담보).

경계성종양: D37, D38, D39, D40, D41, D42, D43, D44, D47(D47.1 · D47.3 · D47.4 · D47.5 제외), D48. D45 · D46은 암 쪽으로 분류.

대장점막내암: 대장(C18~C20) 악성신생물 중 악성종양세포가 기저막을 뚫고 점막고유층 또는 점막근층까지 침범했으나 점막하층은 침범하지 않은 것.

실무에서 다퉈지는 지점

1대장 점막내암이 상피내암인가 암인가. 대법원 2009다60305 는 KCD 분류기준에 충실하면 점막내 암종을 암으로 보는 해석도 합리적이어서 약관의 상피내암이 다의적이라고 보고, 작성자 불이익 원칙으로 점막내 암종을 제외한 상피내 암종만 상피내암으로 제한 해석했다. 그 뒤 약관은 대장점막내암을 별도 정의 · 담보로 흡수했다 — 가입 시점 약관에 그 정의가 있는지가 첫 쟁점이다.
2직장 유암종(신경내분비종양)이 경계성인가 암인가. 대법원 2011다13968 · 2017다256828 은 약관의 암 정의가 다의적이면 작성자 불이익 원칙으로 암으로 봤고, 2017다285109 는 KCD 6차 기준으로 소화기관 악성신생물이라고 봤다. 제2018-2호는 CI 약관의 중대한 암 정의에서 침윤파괴적 증식을 추가 요건으로 읽지 않았다.
3KCD 개정으로 분류가 바뀐 경우. 제2012-14호는 약관이 기준으로 삼은 4차 분류에서 악성이던 종양이 5차에서 경계성으로 바뀌어도 암 진단자금 대상이라고 봤고, 제2019-5호도 계약 당시 판에서 악성이던 종양은 이후 개정으로 상피내로 바뀌어도 암이라고 봤다. 어느 판을 적용하는지의 약관 문구가 재료다.
4임상의의 C 코드와 병리의의 D 코드가 함께 나올 때. 진단서 코드가 아니라 병리 보고서의 침윤 깊이(상피 · 점막고유층 · 점막근층 · 점막하층) 기재로 판단한다. 제2011-46호는 임상 소견만으로 코드를 바꿀 수 없다고 봤다.
5유사암 · 소액암 묶음의 구성. 어느 담보에 갑상선암 · 기타피부암 · 제자리암 · 경계성종양 · 대장점막내암이 들어가는지는 약관 별표마다 다르다. 이름이 같아도 코드 목록이 다르면 결론이 다르다.

확인할 것

가입한 약관 별표에서 악성신생물 · 제자리의 신생물 · 행동양식 불명 신생물 분류표의 코드 목록과, 대장점막내암 · 유암종에 관한 별도 정의가 있는지 확인한다.
병리 보고서에서 침윤 깊이(기저막 · 점막고유층 · 점막근층 · 점막하층)와 조직형(유암종이면 등급 · 크기 · 침윤)이 어떻게 적혔는지 본다.
진단서의 코드(C · D)와 병리 보고서의 최종 진단이 일치하는지, 다르면 어느 쪽이 병리 소견인지 정리한다.
약관이 기준으로 삼는 KCD 판(계약 당시 판 · 진단 당시 판)과 개정 대응 문구를 확인하고, 진단 당시 시행 판에서 해당 코드가 어디에 속하는지 본다.
보험회사가 경계성 · 제자리로 분류해 감액 지급했다면 근거 코드와 분류표 항목을 서면으로 받는다.

‘제자리암’ — 올라온 질문

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근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 제자리암 · 경계성 종양이란 무엇인가요?: 제자리암은 상피 안에 머문 신생물(KCD D00~D09), 경계성 종양은 악성 여부가 불확실한 신생물(D37~D48). 약관은 일반암과 별도 분류표로 두고 지급 비율을 달리한다.
Q. 제자리암 · 경계성 종양에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 대장 점막내암이 상피내암인가 암인가. 대법원 2009다60305 는 KCD 분류기준에 충실하면 점막내 암종을 암으로 보는 해석도 합리적이어서 약관의 상피내암이 다의적이라고 보고, 작성자 불이익 원칙으로 점막내 암종을 제외한 상피내 암종만 상피내암으로 제한 해석했다. 그 뒤 약관은 대장점막내암을 별도 정의 · 담보로 흡수했다 — 가입 시점 약관에 그 정의가 있는지가 첫 쟁점이다. 직장 유암종(신경내분비종양)이 경계성인가 암인가. 대법원 2011다13968 · 2017다256828 은 약관의 암 정의가 다의적이면 작성자 불이익 원칙으로 암으로 봤고, 2017다285109 는 KCD 6차 기준으로 소화기관 악성신생물이라고 봤다. 제2018-2호는 CI 약관의 중대한 암 정의에서 침윤파괴적 증식을 추가 요건으로 읽지 않았다. KCD 개정으로 분류가 바뀐 경우. 제2012-14호는 약관이 기준으로 삼은 4차 분류에서 악성이던 종양이 5차에서 경계성으로 바뀌어도 암 진단자금 대상이라고 봤고, 제2019-5호도 계약 당시 판에서 악성이던 종양은 이후 개정으로 상피내로 바뀌어도 암이라고 봤다. 어느 판을 적용하는지의 약관 문구가 재료다.
Q. 제자리암 · 경계성 종양 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 약관 별표에서 악성신생물 · 제자리의 신생물 · 행동양식 불명 신생물 분류표의 코드 목록과, 대장점막내암 · 유암종에 관한 별도 정의가 있는지 확인한다. 2. 병리 보고서에서 침윤 깊이(기저막 · 점막고유층 · 점막근층 · 점막하층)와 조직형(유암종이면 등급 · 크기 · 침윤)이 어떻게 적혔는지 본다. 3. 진단서의 코드(C · D)와 병리 보고서의 최종 진단이 일치하는지, 다르면 어느 쪽이 병리 소견인지 정리한다. 4. 약관이 기준으로 삼는 KCD 판(계약 당시 판 · 진단 당시 판)과 개정 대응 문구를 확인하고, 진단 당시 시행 판에서 해당 코드가 어디에 속하는지 본다. 5. 보험회사가 경계성 · 제자리로 분류해 감액 지급했다면 근거 코드와 분류표 항목을 서면으로 받는다.

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.