증상 고정 · 장해 판정 시기에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

판정 시기 규정과 소멸시효는 다른 문제다. 보험회사가 "약관의 판정 시기가 지나야 청구할 수 있으니 시효도 그때부터"라고 하거나, 반대로 청구인이 실제 진단일부터 시효가 간다고 주장하는 경우가 있다. 대법원 2019다214248 은 시효 기산점이 약관의 기간 경과일이나 실제 진단일이 되는 것은 아니라고 했다. 다만 금감원 분쟁조정 2021-14호는 의사도 장해를 알 수 없었던 사안에서 장해 확정 시점부터 시효가 간다고 봤다 — 예외를 쓰려면 치료 지속과 장해 예견 불가를 기록으로 보여야 한다. 너무 이른 진단. 부위별 판정 시기(안구 운동장해, 추간판탈출증 신경장해, 신경계 · 정신행동 · 치매 · 평형기능)가 지나기 전에 발급된 장해진단서는 보험회사가 "고정되지 않은 상태"라며 재평가를 요구한다. 대법원 2008다13968 은 사망 전날의 장해진단을 일시적 상태로 봤다. 너무 늦은 진단. 사고 뒤 오래 치료하다 진단을 받으면 "약관의 판정 시기에 이미 고정됐어야 할 상태"인지 "그 뒤 악화된 상태"인지가 갈린다. 제4조 제4항의 악화 규정은 기간 제한이 있어 어느 날짜에 악화됐는지가 다퉈진다. 대법원 2009다52359 는 악화분 추가 보험금의 시효를 악화를 안 때부터 따로 본다고 했다.

증상 고정 · 장해 판정 시기 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 회사 · 판매 시점마다 장해분류표 판본과 조문 번호가 다르다. 2018년 개정 전 계약은 옛 장해분류표(등급제)를 본다. 2. 사고일(또는 질병 진단확정일)을 적고 약관 제4조 제3항의 기간이 언제 끝나는지, 장해 부위의 판정기준에 별도 판정 시기가 있는지 표에서 확인한다. 3. 장해진단서 발급일이 그 시점 뒤인지. 앞이면 보험회사가 재평가를 요구할 여지가 있다. 4. 진단서의 "향후 치료의 문제 및 호전도" 칸에 치료 효과를 더 기대할 수 없다는 취지가 적혀 있는지. 5. 이미 지급률이 결정된 뒤 악화됐다면, 악화를 안 날짜와 그 근거 기록(재검사 · 재수술)을 정리한다 — 제4조 제4항의 기간과 시효 기산점이 여기 걸린다.

용어 사전 상해 · 후유장해

증상 고정 · 장해 판정 시기

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

증상고정 · 치료 종결 · 180일 · 장해 확정 시기 · 장해판정 시기 · 장해 판정 180일 · 장해 재판정 · 장해 악화 재판정

더 치료해도 상태가 나아지지 않는다고 보는 시점. 장해 평가는 보통 이 시점 이후에 하며, 표준약관은 180일 기준을 둔다.

증상 고정은 치료를 계속해도 호전을 기대하기 어려운 상태에 이른 시점을 뜻한다. 장해는 치유된 후 남은 상태를 평가하므로 증상 고정 전의 상태는 원칙적으로 장해가 아니다. 표준약관은 상해 발생일 또는 질병 진단확정일부터 180일 이내에 장해지급률이 확정되지 않으면 180일째 되는 날 의사 진단으로 고정될 것으로 인정되는 상태를 기준으로 하고, 장해분류표에 판정시기가 따로 있으면 그에 따른다.

고정 뒤 악화되는 경우도 약관이 정한다. 보장기간(보험기간 10년 이상 계약은 2년, 미만은 1년) 안에 악화되면 악화된 상태를 기준으로 한다. 판례는 장해 악화로 추가 보험금이 생기면 악화를 안 때부터 소멸시효가 별도로 진행한다고 봤다.

실무 쟁점은 증상 고정 시점이 너무 이른가 늦은가다. 시술만 받고 수술은 하지 않은 사안, 사고 뒤 오래 치료한 사안에서 장해진단서의 발생시기 · 호전도 기재가 판단 재료가 된다. 진단서에 향후 치료 문제와 호전도를 적도록 한 것이 이 때문이다.

약관 · 법령에서

질병 · 상해보험 표준약관(손해보험 회사용) — 2026-08-28 개정본 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제3항 · 제4항

③ 제3조(보험금의 지급사유) 제2호에서 장해지급률이 상해 발생일 또는 질병의 진단 확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표(<부표 9> 참조)에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다. <개정 2018.7.10.>

④ 제3항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다. <개정 2018.7.10.>

질병 · 상해보험 표준약관 <부표 9> 장해분류표(생명보험 <부표 3> 과 같음) — 장해분류표 개정 2025-06-30 총칙 1. 장해의 정의 3) · 부위별 판정 시기

3) ‘치유된 후’라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.

(눈) 5) 안구(눈동자) 운동장해의 판정은 질병의 진단 또는 외상 후 1년 이상이 지난 뒤 그 장해 정도를 평가한다.

(척추) 4) 추간판탈출증으로 인한 신경 장해는 수술 또는 시술(비수술적 치료) 후 6개월 이상 지난 후에 평가한다.

(신경계) 라) 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 12개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나, 12개월이 지났다고 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위에서 장해 평가를 유보한다.

(정신행동) 가) 정신행동장해는 보험기간중에 발생한 뇌의 질병 또는 상해를 입은 후 18개월이 지난 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 질병발생 또는 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 질병발생 또는 상해를 입은 후 12개월이 지난 후에 판정할 수 있다.

실무에서 다퉈지는 지점

1판정 시기 규정과 소멸시효는 다른 문제다. 보험회사가 "약관의 판정 시기가 지나야 청구할 수 있으니 시효도 그때부터"라고 하거나, 반대로 청구인이 실제 진단일부터 시효가 간다고 주장하는 경우가 있다. 대법원 2019다214248 은 시효 기산점이 약관의 기간 경과일이나 실제 진단일이 되는 것은 아니라고 했다. 다만 금감원 분쟁조정 2021-14호는 의사도 장해를 알 수 없었던 사안에서 장해 확정 시점부터 시효가 간다고 봤다 — 예외를 쓰려면 치료 지속과 장해 예견 불가를 기록으로 보여야 한다.
2너무 이른 진단. 부위별 판정 시기(안구 운동장해, 추간판탈출증 신경장해, 신경계 · 정신행동 · 치매 · 평형기능)가 지나기 전에 발급된 장해진단서는 보험회사가 "고정되지 않은 상태"라며 재평가를 요구한다. 대법원 2008다13968 은 사망 전날의 장해진단을 일시적 상태로 봤다.
3너무 늦은 진단. 사고 뒤 오래 치료하다 진단을 받으면 "약관의 판정 시기에 이미 고정됐어야 할 상태"인지 "그 뒤 악화된 상태"인지가 갈린다. 제4조 제4항의 악화 규정은 기간 제한이 있어 어느 날짜에 악화됐는지가 다퉈진다. 대법원 2009다52359 는 악화분 추가 보험금의 시효를 악화를 안 때부터 따로 본다고 했다.
4수술 없이 시술만 받은 사안. 척추 판정기준은 "수술 또는 시술(비수술적 치료) 후 6개월"이라 쓰므로 시술만 받아도 판정 시기는 온다. 그러나 보험회사가 "치료 효과를 더 기대할 수 있다"며 고정을 부정하면 진단서의 향후 치료 · 호전도 기재가 판단 재료가 된다.

확인할 것

가입한 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 회사 · 판매 시점마다 장해분류표 판본과 조문 번호가 다르다. 2018년 개정 전 계약은 옛 장해분류표(등급제)를 본다.
사고일(또는 질병 진단확정일)을 적고 약관 제4조 제3항의 기간이 언제 끝나는지, 장해 부위의 판정기준에 별도 판정 시기가 있는지 표에서 확인한다.
장해진단서 발급일이 그 시점 뒤인지. 앞이면 보험회사가 재평가를 요구할 여지가 있다.
진단서의 "향후 치료의 문제 및 호전도" 칸에 치료 효과를 더 기대할 수 없다는 취지가 적혀 있는지.
이미 지급률이 결정된 뒤 악화됐다면, 악화를 안 날짜와 그 근거 기록(재검사 · 재수술)을 정리한다 — 제4조 제4항의 기간과 시효 기산점이 여기 걸린다.

‘증상 고정’ — 올라온 질문

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근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 증상 고정 · 장해 판정 시기이란 무엇인가요?: 더 치료해도 상태가 나아지지 않는다고 보는 시점. 장해 평가는 보통 이 시점 이후에 하며, 표준약관은 180일 기준을 둔다.
Q. 증상 고정 · 장해 판정 시기에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 판정 시기 규정과 소멸시효는 다른 문제다. 보험회사가 "약관의 판정 시기가 지나야 청구할 수 있으니 시효도 그때부터"라고 하거나, 반대로 청구인이 실제 진단일부터 시효가 간다고 주장하는 경우가 있다. 대법원 2019다214248 은 시효 기산점이 약관의 기간 경과일이나 실제 진단일이 되는 것은 아니라고 했다. 다만 금감원 분쟁조정 2021-14호는 의사도 장해를 알 수 없었던 사안에서 장해 확정 시점부터 시효가 간다고 봤다 — 예외를 쓰려면 치료 지속과 장해 예견 불가를 기록으로 보여야 한다. 너무 이른 진단. 부위별 판정 시기(안구 운동장해, 추간판탈출증 신경장해, 신경계 · 정신행동 · 치매 · 평형기능)가 지나기 전에 발급된 장해진단서는 보험회사가 "고정되지 않은 상태"라며 재평가를 요구한다. 대법원 2008다13968 은 사망 전날의 장해진단을 일시적 상태로 봤다. 너무 늦은 진단. 사고 뒤 오래 치료하다 진단을 받으면 "약관의 판정 시기에 이미 고정됐어야 할 상태"인지 "그 뒤 악화된 상태"인지가 갈린다. 제4조 제4항의 악화 규정은 기간 제한이 있어 어느 날짜에 악화됐는지가 다퉈진다. 대법원 2009다52359 는 악화분 추가 보험금의 시효를 악화를 안 때부터 따로 본다고 했다.
Q. 증상 고정 · 장해 판정 시기 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 회사 · 판매 시점마다 장해분류표 판본과 조문 번호가 다르다. 2018년 개정 전 계약은 옛 장해분류표(등급제)를 본다. 2. 사고일(또는 질병 진단확정일)을 적고 약관 제4조 제3항의 기간이 언제 끝나는지, 장해 부위의 판정기준에 별도 판정 시기가 있는지 표에서 확인한다. 3. 장해진단서 발급일이 그 시점 뒤인지. 앞이면 보험회사가 재평가를 요구할 여지가 있다. 4. 진단서의 "향후 치료의 문제 및 호전도" 칸에 치료 효과를 더 기대할 수 없다는 취지가 적혀 있는지. 5. 이미 지급률이 결정된 뒤 악화됐다면, 악화를 안 날짜와 그 근거 기록(재검사 · 재수술)을 정리한다 — 제4조 제4항의 기간과 시효 기산점이 여기 걸린다.

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.