암 합병증 치료도 암 입원비 · 수술비가 나오나요?
답
대법원은 "암의 치료를 직접 목적으로" 한 수술에 암 자체나 암의 성장으로 직접 생긴 중대한 병적 증상을 호전시키는 수술은 들지만, 암이나 그 치료 뒤 생긴 후유증 완화 · 합병증 치료 수술은 빠진다고 했습니다(2010다40543, 당시 약관 기준). 다만 수술하지 않으면 생명 유지가 어려운 합병증 수술은 암수술급여금 대상으로 본 결정도 있습니다(제2010-19호).
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
경우에 따라 달라지는 것
방사선치료 합병증으로 생명 유지가 어려워 수술
→ 암수술급여금 대상(제2010-19호)
간이식 뒤 종양이 없는 상태의 담관협착 시술
→ 직접치료 아님(제2006-27호, 당시 약관 기준)
잔존암 의심 재수술에서 암 미발견
→ 목적이 암 치료면 암수술(제2015-21호)
항암 뒤 요양병원 입원
→ 별도 문답 「암 입원비(요양병원 입원)는 어떻게 나오나요?」 — 항암 일정과의 연결이 기준
대법원 기준
대법원 2010다40543은 "암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술"이 암 제거나 증식 억제 수술에 한정되지 않고, 암 자체 또는 암의 성장으로 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함하지만, 암이나 그 치료 뒤 생긴 후유증 완화 · 합병증 치료 수술은 제외한다고 했습니다. 금감원 안내(2017. 11.)도 같은 틀로 암입원비를 설명했습니다.
갈린 결정례
수술하지 않으면 생명 유지가 어려운 방사선치료 합병증 수술은 암수술급여금 대상으로 봤습니다(제2010-19호). 반면 간이식 뒤 종양이 없는 상태에서 받은 담관협착 시술은 수술보다 처치에 가깝고 합병증 치료라며 인정하지 않았습니다(제2006-27호). 종양이 남아 있는지, 생명 유지에 필요했는지가 기준이 됐습니다. 2010년 무렵 결정이라 당시 약관 기준입니다.
결과가 아니라 목적
암이 확진된 환자가 잔존암 가능성 때문에 의사 권유로 받은 대장절제술은 결과적으로 암이 나오지 않았어도 암수술이라고 본 결정이 있습니다(제2015-21호). 약관 문언은 수술의 목적을 말하는 것이지 결과가 아니라는 이유입니다. 확진 전 단순 확인 · 예방 목적 수술은 다르다고 덧붙였습니다.
내 경우 먼저 확인할 것
- 약관의 암 입원 · 수술 조항 — "직접 목적" 문구와 수술 정의
- 수술기록과 수술 목적을 적은 주치의 소견서
- 당시 영상 판독지의 잔존 · 재발 · 전이 소견
- 입원 기간 진료기록 — 실제로 받은 치료
근거 · 원문
이어서 많이 묻는 질문
자세히 읽기
이 주제를 한 번에 정리한 글암 수술비 · 입원비 부지급 사례추가 절제 · 시술 · 합병증 · 요양병원 판례와 분쟁조정이 주제를 한 번에 정리한 글암 진단비 · 암 치료비 청구일반암 진단확정과 병리 · 조직검사, 암의 직접치료 목적 입원 · 요양병원, 암 수술비, 표적 · 면역항암 실손, 청구 서류진단비 분쟁 · 암 · 뇌 · 심장 — 다른 질문
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.