갑상선암(C73)과 림프절 전이암(C77) — 통신판매 보험의 '원발부위 기준' 유의사항을 설명하지 않아, 소액암이 아닌 일반암 보험금 3,740만 원 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 보도자료(2020. 6. 21.)2020. 06. 21

한 줄 결론인용(조정결정) — 보험사는 소비자에게 일반암 보험금 3,740만 원을 지급해야 한다.

실무 포인트같은 소비자와 통신판매로 계약한 다른 보험사 2곳은 감액 약관의 설명 미흡을 인정해 이미 일반암 보험금을 지급했다. 원발부위 기준 조항의 설명의무는 뒤에 대법원 판결로도 다퉈졌다.

보상 결과 · 유사암 · 암진단비 · 청구인 받음(지급) · 인정 3,740만원

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쟁점

갑상선암과 갑상선 전이암(이차성암, C77)을 진단받았을 때, 이차성암을 원발부위(갑상선) 기준으로 분류해 소액암만 준다는 약관 유의사항을 설명하지 않았다면 그 조항을 근거로 일반암 보험금을 거절할 수 있는가.

160대 여성 소비자는 2016년 1월과 9월 같은 손해보험사의 통신판매 보험상품 2건에 가입했다.
22018년 5월 갑상선암(C73)과 갑상선 전이암(C77, 머리 · 얼굴 및 목의 림프절 이차성 악성신생물)을 진단받고 암보험금을 청구했다.
3약관 유의사항은 한국표준질병 · 사인분류 지침서의 선정준칙에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물)은 일차성 암이 확인되면 원발부위(최초 발생 부위)를 기준으로 분류한다고 정했다.
4보험사는 최초 발생한 갑상선암이 소액암(일반암 보험금의 20~30%)이라며 소액암 보험금만 주고, 전이암에 대한 일반암 보험금은 거부했다. 이 유의사항은 보험사들이 공통으로 적용하는 일반적인 내용이고 가입 때 동의했다고 주장했다.

1최초로 발생한 암을 기준으로 보험금을 지급한다는 약관 내용은 보험계약의 중요한 내용(보상범위)에 해당한다.
2보험사는 이 약관의 명시 · 설명의무를 소홀히 했고, 그 내용이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 사항이라고 보기 어렵다.
3약관법 제3조 제3항 · 제4항에 따라 명시 · 설명의무를 위반해 계약을 체결했으면 그 약관 조항을 보험금 지급 근거로 삼을 수 없다.
4보도자료가 함께 실은 대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917 판결: 보험자는 약관의 보험상품 내용 · 보험료율 체계 · 면책사유 등 중요한 내용을 구체적이고 상세하게 명시 · 설명해야 하고, 위반하면 그 약관 내용을 계약 내용으로 주장할 수 없다.

인용(조정결정) — 보험사는 소비자에게 일반암 보험금 3,740만 원을 지급해야 한다.

소비자분쟁조정위원회 결정은 소비자와 사업자가 수락해야 재판상 화해의 효력이 생기는 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다.
원발부위 기준 조항의 설명의무는 대법원에서도 다퉈졌다(2023다245058 · 2023다274056 등) — 설명 여부 · 가입 경로(통신판매 녹취 등)에 따라 결론이 갈릴 수 있어 관련 판례를 함께 본다.
갑상선암 + 림프절 전이로 소액암만 받았다면, 가입 당시 원발부위 기준 조항을 설명받았는지(청약서 · 통화 녹음)부터 확인할 것.