증상 고정 전이라며 장해 판정을 미루면?

경우에 따라 달라지는 것

• 180일이 지났는데 계속 미루면

  → 180일이 되는 날의 진단으로 고정될 상태를 정한다는 조항(제4조 ③)을 들어 판정을 요구합니다

• 부위별 판정 시기가 있으면

  → 그 기간이 기준입니다 — 신경계는 12개월, 기능 향상이 뚜렷하게 진행 중이면 6개월 범위에서 유보

• 치료가 의학적으로 불가피하게 길어졌다면

  → 596일 뒤 장해진단도 지급하라고 본 결정(제98-33호, 당시 약관)이 있습니다

• 금속내고정물 · 캐스트가 있다면

  → 내고정물이 기능장해의 원인이면 제거 후 평가, 캐스트 고정으로 생긴 일시적 기능장해는 장해로 보지 않습니다

• 판정이 늦어지는 동안

  → 확정된 장해 부분 가지급(제8조 ③)과 추정 보험금 50% 가지급(제8조 ④)을 청구할 수 있습니다

180일은 기준 시점

제4조 ③의 180일은 청구 기한이 아니라 지급률을 정하는 기준 시점입니다. 장해분류표는 장해를 치유된 뒤 남은 영구적 훼손 · 기능상실로 정의하고, 치료 과정의 일시적 증상은 넣지 않습니다. 그래서 회사가 "고정 전"이라고 할 때는 180일 · 부위별 판정 시기가 지났는지, 그 시점의 의사 진단이 무엇인지를 대조합니다.

판례 · 결정례

대법원 2013다43956은 약관이 사고일부터 180일 내 장해 발생만 요구하고 진단확정까지 그 기간 안일 것을 요구하지 않는다며, 진단확정이 보험기간 만료 뒤여도 지급의무가 있다고 봤습니다. 금감원 제98-33호는 치료가 의학적으로 불가피하게 길어졌음이 명백한데 기간 안에 지급사유가 생기지 않았다는 이유만으로 부인하는 것은 담보 취지에 맞지 않는다고 했습니다.

반대로 너무 이른 진단

대법원 2008다13968은 장해진단 다음 날 사망한 사안에서, 사망으로 가는 과정의 일시적 장해상태는 약관상 장해가 아니라고 봤습니다. 판정 시기를 기다리는 동안에도 소멸시효는 따로 흐를 수 있어(2019다214248은 늦어도 첫 장해진단일 무렵부터로 봄), 첫 장해진단일을 기록해 둡니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓사고일 · 진단확정일과 180일이 되는 날
• ✓부위별 판정 시기의 기준일(수술 · 시술일, 발병일)
• ✓내고정물 제거 · 캐스트 해제 날짜
• ✓회사의 지급예정일 · 지연 사유 통지
• ✓가지급 청구 여부

근거 · 원문

• 질병 · 상해보험 표준약관 제4조 ③ — 180일 기준 · 부위별 판정시기 단서
• 대법원 2013다43956 — 180일 내 장해 발생이면 진단확정은 뒤여도 무방
• 금감원 분쟁조정 제98-33호 — 불가피하게 길어진 치료, 596일 뒤 진단도 지급
• 대법원 2008다13968 — 사망 전날의 장해진단은 약관의 장해 아님
• 용어 — 증상 고정

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