보험이 끝난 뒤 장해진단이라며 거절하면?

경우에 따라 달라지는 것

• 상해 · 재해라면

  → 사고일이 보험기간 안인지 봅니다

• 질병이라면

  → 원인 질병의 진단확정일이 보험기간 안인지 봅니다. 보험기간 중 진단된 당뇨망막병증으로 해지 뒤 시각장애가 확정돼도 지급한 결정(제2018-9호)이 있습니다

• 회사가 "계약 종료 뒤 2년 이내 악화" 조항을 들면

  → 그 조항은 진단 기한이나 면책 사유가 아니라고 본 결정(제2018-6호)이 있습니다

• 시효가 걱정된다면

  → 지급사유 기준일과 별개로, 시효는 원칙적으로 사고 발생 · 늦어도 첫 장해진단 무렵부터 셉니다

판례와 결정례

대법원 2008다42683은 재해와 장해가 모두 보험기간 중 발생해야 지급사유가 된다고 해석할 수 없다고 했습니다. 금감원 제2018-6호는 보험기간 중 재해가 직접 원인이 되어 장해상태가 된 때 지급한다는 약관이 진단 시점을 보험기간 안으로 제한하지 않는다고 봤고, 계약 효력 상실 시 재해일부터 2년 이내 악화분을 보장한다는 조항은 진단 기한이 아니라고 했습니다.

질병의 경우

현행 표준약관 제3조는 「보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로」 장해상태가 되었을 때를 지급사유로 정합니다. 제2018-9호는 보험기간 중 진단된 당뇨망막병증이 계약 해지 뒤 시각장애로 판정된 사안에서, 장애인이 된 때는 등록 · 판정 시점이 아니라 장애 상태가 된 때라며 생활자금 지급을 결정했습니다.

문언이 다르면 결론도

제2007-70호는 같은 피보험자의 두 계약 가운데 "보험기간 중 원인"까지 요구한 계약은 지급할 수 없고, "보험기간 중 장해상태"만 정한 계약은 지급하라고 했습니다(당시 약관). 그래서 내 약관의 지급사유 문장을 그대로 읽어, 무엇이 보험기간 안이어야 하는지(사고 · 진단확정 · 장해상태)부터 확인합니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓증권의 보험기간 · 해지일 · 만기일
• ✓사고일(질병은 진단확정일)
• ✓약관 지급사유 문장 — 무엇이 "보험기간 중"인지
• ✓장해진단일과 청구일(시효 계산)

근거 · 원문

• 대법원 2008다42683 — 재해가 보험기간 중이면 장해가 기간 뒤 확정돼도 지급
• 금감원 분쟁조정 제2018-6호 — 계약 종료 후 장해진단도 지급
• 금감원 분쟁조정 제2018-9호 — 보험기간 중 진단된 질병, 해지 후 장애도 지급
• 금감원 분쟁조정 제2007-70호 — 지급사유 문언에 따라 갈린 두 계약
• 질병 · 상해보험 표준약관 제3조 보험금의 지급사유

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