가입 전 검진 혈압(160/100 · 150/90 · 최근 140/90) 기록만 있고 치료 · 정밀검사가 없으면 고지할 중요한 사항이 아니다 — 뇌경색 사망 질병사망보험금 · 치료비 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2000-25호2000. 09. 01

한 줄 결론인용 — 피보험자가 고지의무를 위반했다고 보기 어려워 보험회사는 약관에 따른 질병사망보험금과 치료비를 지급해야 한다고 판단하고 주문과 같이 조정결정했다.

실무 포인트예전 검진에서 혈압이 높게 나온 기록이 있어도, 최근 수치가 경계 수준이고 질문 문언(치료 · 정밀검사)에 해당하는 사실이 없으면 고지 대상이 아니었다. 서면으로 묻지 않은 사항은 원칙적으로 중요한 사항으로 보지 않았다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 사망 · 뇌혈관진단비 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

가입 전 혈압이 1994년 160/100(의원), 1996년 150/90(병원 검진 — 주기적 혈압 관리 필요), 1998년 140/90(보건지소)으로 측정됐지만 고혈압 치료를 받은 적 없는 피보험자가 가입 7개월 뒤 뇌경색으로 사망한 경우, 보험회사가 고혈압 미고지와 인과관계를 들어 보험금을 거절할 수 있는가.

사실관계

1피보험자의 혈압은 1994. 5. 28. 의원에서 160/100mmHg, 1996. 5. 22. 병원 검진에서 150/90mmHg, 1998. 1월 보건지소에서 140/90mmHg로 측정됐다. 1996년 병원 검진서에는 주기적인 혈압 측정과 관리가 필요하다고 적혔으나, 피보험자가 이를 근거로 고혈압 치료를 받은 적은 없었다.
21999. 5. 6. 신청인의 가족(계약자 겸 수익자)은 신청인의 다른 가족을 피보험자로 건강보험(월 보험료 263,200원, 뇌졸중치료비 10,000,000원, 질병사망보험금 10,000,000원 등)에 가입했다.
3피보험자는 1999. 12. 8. 집에서 TV를 보다 쓰러져 병원에 실려 갔으나 7일 뒤 뇌경색 · 뇌부종 등으로 사망했다.
4보험회사는 2000. 1월 피보험자가 직장 건강진단에서 두 차례 고혈압 진단을 받고도 알리지 않았고, 뇌경색 등은 고혈압과 의료경험칙상 상당인과관계가 있다며 보험금을 지급하지 않았다. 신청인은 혈압이 다소 높았다고 고혈압 진단이 있었다고 볼 수 없고 치료 · 투약 사실도 없다고 주장했다.

위원회의 판단

1위원회는 상법 제651조 · 약관 제22조의 해지 요건, 보험자가 알았다면 계약하지 않았거나 같은 조건으로 계약하지 않았을 사실이 중요한 사항이라는 기준, 상법 제651조의2(서면 질문 사항의 중요사항 추정)를 들었다.
2최근 진료확인서(1998. 1월 보건지소)의 혈압 140/90은 고혈압 진단 기준으로 인정되는 가장 낮은 수치라고 했다.
3서면 질문 사항은 중요한 사항으로 추정되고, 서면으로 묻지 않은 사항은 보험자가 더 전문적인 위치에 있어 일반적으로 중요한 사항으로 보기 어렵다고 했다. 질문서는 "최근 5년 이내 아래 병으로 치료 · 복약 · 입원 · 수술 · 정밀검사를 받은 적이 있는가"를 물었는데, 피보험자는 혈압과 관련해 치료 · 정밀검사를 받은 사실이 없었다고 보았다.
4설령 중요한 사항이라 하더라도 피보험자가 자신의 혈압을 고혈압으로 보지 않았고, 일반인 관점에서도 그 정도 혈압을 알려야 할 중요한 사항으로 인식하기 어려워 고의 · 중과실이 없다고 했다. 그래서 고지의무 위반을 이유로 한 해지는 정당하지 않다고 판단했다.

결론

인용 — 피보험자가 고지의무를 위반했다고 보기 어려워 보험회사는 약관에 따른 질병사망보험금과 치료비를 지급해야 한다고 판단하고 주문과 같이 조정결정했다.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

예전 검진에서 혈압이 높게 나온 기록이 있어도, 위원회는 가장 최근 수치(140/90)가 진단 기준의 가장 낮은 수준이고 질문 문언(치료 · 복약 · 정밀검사)에 해당하는 사실이 없다는 점을 들어 고지 대상이 아니라고 보았다.
서면으로 묻지 않은 사항은 원칙적으로 중요한 사항으로 보지 않았다 — 질문표의 문언이 고지 범위를 정한다.
고지 위반이 인정되지 않으면 인과관계(고혈압 → 뇌경색)는 따질 필요가 없었다. 반대로 고혈압 약을 처방받고도 알리지 않은 사안에서는 결론이 달라진다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관 · 청약서는 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) · 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력)
해당 보험 약관 제22조(계약전 알릴의무 위반의 효과)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2000-25호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.