가입 전 성인병(고혈압) 진단이 있으면 기간 제한 없이 계약을 무효로 하는 약관 — 상법 · 약관규제법 취지에 비춰 무효

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제99-42호1999. 09. 28

한 줄 결론인용 — 주문은 "신청취지와 같다"로, 해당 약관에 따라 보험금을 지급하라는 신청을 받아들였다.

실무 포인트계약 전 발병을 이유로 한 "무효" 조항도 범위가 지나치면 효력이 부정될 수 있다는 판단으로, 암보험의 무효 조항이 과거 5년으로 제한된 것과 비교했다. 대법원은 계약 전 암 진단확정 시 계약을 무효로 하는 조항을 유효하다고 본 바 있어(97다50091), 조항의 대상 · 범위에 따라 결론이 갈린다. 당시 약관 기준.

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쟁점

가입 약 3년 전 고혈압 등으로 통원 치료받은 피보험자가 가입 뒤 고혈압성 뇌출혈로 입원하자, 보험회사가 "계약일 이전 성인병 진단확정 시 계약 무효" 조항으로 계약을 무효 처리할 수 있는가.

사실관계

1신청인은 가입 전인 93. 4. 27. 병원에서 고혈압, 고콜레스테롤 혈증, 만성 C형 간염으로 진단받고 93. 5. 14.까지 5차례 통원 · 투약 치료를 받았다.
2신청인은 96. 2. 3. 건강보험에 가입했다(보험기간 1996. 2. 3.~2032. 2. 3., 주계약 · 암치료특약 · 입원특약 각 20,000,000원).
3신청인은 99. 2. 20. 02:00경 일을 마치고 귀가하던 중 머리에 통증을 느껴 응급실에서 진찰을 받은 결과 고혈압성 뇌출혈로 판명돼 입원 치료를 받았다.
4보험회사는 약관 제9조 제1호("피보험자가 계약일 이전 또는 성인병 책임개시일 전일 이전에 성인병으로 진단이 확정되어 있는 경우 — 계약자 또는 피보험자가 그 사실을 알았는지 불문 — 계약 무효")에 따라 계약을 무효 처리했다. 신청인은 이 조항이 상법 제663조 등에 위배돼 무효이므로 보험금을 지급하라고 했다.

위원회의 판단

1약관 제9조는 무효 사유로 ① 계약 전 성인병 진단확정 ② 타인의 사망보험에서 서면동의가 없는 경우 ③ 15세 미만자 · 심신상실자 등을 피보험자로 한 경우를 둔다. 위원회는 ② · ③은 상법 제731조 · 제732조를 반영한 선언적 조항이고, ①은 보험사고가 이미 발생한 계약을 무효로 하는 상법 제644조의 정신에 기초해 신설된 규정이라고 봤다.
2고혈압은 암에 비해 사망률이 높은 질병이 아니고 건강검진으로 쉽게 발견되므로, 보험회사는 고혈압 진단을 고지 사항으로 정해 위반 시 해지하거나 인과관계를 입증해 면책되고, 악의의 계약자에게는 사기 취소를 주장할 수 있는 장치가 있다고 했다. 그런데도 성인병 진단 사실을 무효 사유로 정한 것은 면책 범위를 과도하게 확장한 것이라고 평가했다.
3이 조항에 따르면 계약 전 과거 어느 시기든 한 번이라도 성인병 진단이 있으면 언제든 무효로 할 수 있는데, 사망률 · 재발률이 더 높은 암보험 약관도 무효 기간을 계약일부터 과거 5년 이내로 제한하고 있는 것과 비교해 형평성을 잃었다고 했다.
4이 조항이 유효하면 고지의무 해지권의 기간 제한(안 날부터 1개월, 계약일부터 3년 — 상법 제651조), 보험자의 악의 · 중과실 시 해지 불가(제651조 단서), 사기 취소권의 기간 제한(약관 제18조), 인과관계 없는 경우 해지 제한(제655조 단서 · 약관 제17조 제5항)이 형해화될 우려가 있다고 봤다.
5그래서 무제한적으로 계약을 무효로 할 수 있는 약관 제9조 제1호는 상법 제663조(불이익변경금지)와 약관규제법 제6조 제1항 · 제2항 제1호의 입법정신에 비추어 무효이고, 이를 전제로 한 지급 거절은 이유 없다고 판단했다.

결론

인용 — 주문은 "신청취지와 같다"로, 해당 약관에 따라 보험금을 지급하라는 신청을 받아들였다.

계약 성립 · 해지 · 해약환급금 분쟁조정 결정 40건 — 신청인 쪽 22 · 보험사 쪽 15, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

계약 전 질병을 이유로 계약을 "무효"로 돌리는 조항과 고지의무 "해지"는 효과가 다르다. 해지에는 기간 · 인과관계 제한이 있는데 무효에는 없어서, 위원회는 무효 조항이 해지 제한 법리를 우회한다는 점을 근거로 들었다.
대법원은 계약 전 암 진단확정 시 계약을 무효로 하는 조항을 상법 제644조 취지에 따른 유효한 조항으로 봤다(97다50091). 이 결정은 기간 제한 없는 성인병(고혈압) 조항을 대상으로 했으므로, 조항이 정한 질병 · 기간에 따라 결론이 달라질 수 있다.
고혈압 진단(93. 4.) 뒤 약 2년 9개월 지나 가입했고(96. 2.), 가입 3년여 뒤(99. 2.) 고혈압성 뇌출혈로 입원한 사건이었다. 같은 병력이라도 고지 여부와 인과관계로 다투는 길이 별도로 있다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과) · 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) · 제655조 단서 · 제663조(보험계약자 등의 불이익변경금지) · 제731조 · 제732조
약관의 규제에 관한 법률 제6조 제1항 · 제2항 제1호(고객에게 부당하게 불리한 조항)
해당 건강보험 보통약관 제9조 제1호(계약 전 성인병 진단확정 시 무효) · 제17조(고지의무 해지) · 제18조(사기에 의한 계약)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제99-42호

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