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손사인SONSAIN

갑상선암 림프절 전이(C77) 분쟁 — 왜 다투고 어떻게 풀리나

갑상선암을 일반암에서 빼고 소액암(유사암)으로 정해 일반암보다 적게 주는 약관이 있다. 그런데 수술 뒤 진단서에 갑상선암(C73)과 함께 림프절의 이차성 악성신생물(C77)이 적히면, 림프절 전이암을 일반암으로 보아 일반암 진단비를 청구하는 일이 생긴다. 보험사는 "전이암은 처음 생긴 자리(원발부위) 기준으로 분류한다"는 조항을 들어 소액암만 준다. 다툼의 중심은 그 원발부위 조항을 가입 때 설명했는지, 설명이 없었다면 얼마를 줘야 하는지다.

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

핵심 정리

어디서 갈리나

  • 원발부위 기준 조항은 설명해야 하는 내용인가?
  • 설명하지 않았다면 얼마를 받나?
  • 일반암 기준으로 받은 뒤 갑상선암 보험금을 또 받을 수 있나?
  • "설명 없이도 예상할 수 있는 조항"이라는 주장은?

먼저 볼 서류

  • 진단서의 질병코드
  • 병리결과지의 림프절 전이 기재(어느 림프절, 몇 개 중 몇 개)
  • 가입 당시 약관의 암 분류 조항

첫 단계

보험사에 거절 · 감액 사유를 서면으로 받는다

판례 · 분쟁조정 6건은 어떻게 끝났나

받았다 — 지급 2일부만 받았다 1대법원이 청구인 쪽으로 돌려보냄 1못 받았다 — 거절 1

공개된 판결 · 결정만 센 것이라 승률이 아닙니다. 아래 사건을 눌러 그 사건의 판단 이유를 확인하세요.

이렇게 생긴다

  • 갑상선 절제 수술 뒤 병리결과지에 림프절 전이가 나와 진단서에 C73과 C77이 함께 적힌다.
  • 보험사는 원발부위 기준 조항을 들어 갑상선암(소액암) 보험금만 주고 일반암 진단비는 거절한다.
  • 청구인은 그 조항을 설명받지 못했다며 일반암 진단비를 청구한다 — 묶은 사건 가운데 전화 · 통신판매(홈쇼핑) 계약이 있다.
  • 이미 일반암 기준 보험금을 받은 뒤 갑상선암 보험금을 추가로 청구해 중복 지급이 다퉈지기도 한다.
  • 소비자원이 분석한 2018~2020년 암보험 피해구제에서 갑상선암 88건 중 76건이 갑상선 전이암 분쟁이었다(한국소비자원 보도자료, 2021. 4. 6.).

어디서 갈리나

원발부위 기준 조항은 설명해야 하는 내용인가?
그렇다고 봤다. 대법원은 암의 분류기준을 정한 원발부위 기준 분류조항이 보험계약의 중요한 내용이라 보험사가 구체적 · 상세하게 설명할 의무를 진다고 했다(대법원 2025. 3. 13. 선고 2023다250746). 하급심 판단이 엇갈리던 소액사건이라 대법원이 법령해석 통일을 위해 판단한 사건이다. 금감원도 약관 문언과 설명의무 관점에서 전이암을 별도 암으로 보아 암치료비 지급과 납입면제를 결정했다(금융감독원 분쟁조정 제2019-17호).
설명하지 않았다면 얼마를 받나?
일반암 진단 보험금이 기준이고, 이미 받은 갑상선암 보험금은 뺀다. 대법원은 원발부위 조항을 주장할 수 없더라도 약관에 달리 정함이 없는 한 일반암 진단 보험금을 기준으로 지급하면 되므로, 일반암 보험금에서 이미 지급한 갑상선암 보험금을 공제한 나머지와 지연손해금만 지급할 의무가 있다고 했다(대법원 2025. 4. 3. 선고 2023다245058). 설명의무 위반이 있어도 일반암과 소액암을 모두 받는 중복 지급으로 가지는 않는다. 그 전 금감원 결정(제2019-17호)은 약관에 지급 제한 조항이 없다며 두 보험금의 지급사유가 각각 생겼다고 봤지만, 이후 대법원은 차액 방식으로 정리했다.
일반암 기준으로 받은 뒤 갑상선암 보험금을 또 받을 수 있나?
배척됐다. 대법원은 원발부위 조항이 설명의무 대상이라고 하면서도, 갑상선을 원발부위로 하는 이차성 일반암이 진단된 경우 일반암 보험금 기준으로 지급하면 되므로, 이미 고액질병 보험금을 받은 이상 갑상선암 보험금 추가 청구를 배척한 결론은 옳다고 했다(대법원 2025. 5. 15. 선고 2023다274056).
"설명 없이도 예상할 수 있는 조항"이라는 주장은?
받아들여지지 않았다. 소비자분쟁조정위원회는 통신판매 계약에서 원발부위 기준 유의사항을 설명하지 않았고, 거래상 일반적 · 공통적이라 설명 없이도 예상할 수 있는 사항으로 보기 어렵다며(약관법 제3조) 일반암 보험금 3,740만 원 지급을 결정했다(한국소비자원 보도자료, 2020. 6. 21.). 원발부위 분류는 설명 없이도 예상 가능하다며 일반암 진단비를 기각한 하급심 판결은 대법원에서 파기됐다(2023다250746). 결국 청약서 · 상품설명서 · 가입 녹취에 그 조항 설명이 있었는지가 사실관계의 중심이다.

내 서류에서 먼저 볼 것

  1. 1진단서의 질병코드 — C73만 적혔는지, C77(림프절의 이차성 악성신생물)이 함께 적혔는지
  2. 2병리결과지의 림프절 전이 기재(어느 림프절, 몇 개 중 몇 개)
  3. 3가입 당시 약관의 암 분류 조항 — "원발부위 기준" 문구가 있는지, 일반암에서 갑상선암을 어떻게 뺐는지
  4. 4청약서 · 상품설명서 · 가입 녹취(전화 가입이면 녹취)에 원발부위 조항 설명이 있는지
  5. 5이미 받은 보험금 내역 — 갑상선암(소액암)으로 얼마, 일반암 · 고액질병으로 얼마를 받았는지

해결 순서

  1. 1단계보험사에 거절 · 감액 사유를 서면으로 받는다 — 근거가 된 약관 조항, 근거로 삼은 검사 결과, 의료자문을 했다면 그 자문 내용까지. 표준약관상 지급기일은 서류 접수일부터 3영업일이고, 조사가 필요하면 사유와 지급예정일(원칙적으로 접수일부터 30영업일 안)을 알려야 한다(질병 · 상해보험 표준약관 제8조).
  2. 2단계보험사에 청약서 · 상품설명서 사본과 (전화 가입이면) 가입 녹취를 요청해, 원발부위 조항을 설명했다는 근거가 무엇인지 확인한다.
  3. 3단계대법원 판결(2023다250746 · 2023다245058)의 산식대로 "일반암 진단 보험금 − 이미 받은 갑상선암 보험금"을 계산해 차액을 청구한다.
  4. 4단계회사와 정리되지 않으면 금융감독원 분쟁조정이나 한국소비자원 중 한 곳에 낸다(같은 내용을 두 곳에서 동시에 진행할 수 없다). 금감원은 신청 30일 안에 합의가 없으면 위원회에 회부하고, 회부 뒤 60일 안에 조정안을 내며, 양쪽이 20일 안에 수락하면 재판상 화해가 된다(금소법 제36조 · 제39조). 청구액 2천만원 이하는 조정안 제시 전에 회사가 소송을 낼 수 없다(제42조).
  5. 5단계그래도 안 되면 법원 민사조정이나 소송으로 간다(3,000만원 이하 금전 청구는 소액사건). 보험금청구권은 3년이 지나면 소멸한다(상법 제662조) — 회사 재심사 · 민원은 시효를 멈추지 않지만 금감원 분쟁조정 신청(금소법 제40조) · 민사조정 · 소송은 시효를 중단시킨다.

갑상선암 림프절 전이(C77) 분쟁 — 올라온 질문

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자주 묻는 질문

Q. 갑상선암이 림프절로 전이됐으면 일반암 진단비가 나오나요?
약관에 원발부위 기준 조항이 있고 그 조항을 가입 때 설명받았다면 갑상선암 기준으로 분류될 수 있다. 대법원은 그 조항이 설명의무 대상인 중요한 내용이라고 했고, 설명이 없었다면 일반암 진단 보험금을 기준으로 이미 받은 갑상선암 보험금을 뺀 나머지를 지급하라고 했다. 내 계약에서 그 조항이 있는지, 설명 근거가 남아 있는지를 청약서 · 녹취로 대조하는 것이 출발점이다.
Q. 일반암과 갑상선암 보험금을 둘 다 받을 수 있나요?
대법원 판결로는 아니다. 설명의무 위반으로 원발부위 조항을 주장할 수 없을 때도 지급 기준은 일반암 진단 보험금이고, 이미 받은 갑상선암 보험금은 공제된다(2023다245058). 이미 일반암 기준 보험금을 받은 사람이 갑상선암 보험금을 추가로 청구한 사건도 배척됐다(2023다274056). 그래서 청구액은 보통 "일반암 − 기지급 갑상선암"의 차액이 된다.
Q. 몇 년 전에 소액암으로 받고 끝났는데 지금 청구할 수 있나요?
보험금청구권은 3년이 지나면 시효로 소멸한다(상법 제662조). 소비자원도 2021년 암보험 피해구제 보도자료(갑상선 전이암 분쟁 포함)에서 소멸시효 3년 안에 청구하라고 안내했다. 시효는 원칙적으로 보험사고가 발생한 때부터 세지만 사고 발생을 객관적으로 알 수 없었던 사정이 있으면 알았거나 알 수 있었던 때부터 센다는 것이 소멸시효 가이드의 정리다. 날짜 계산은 진단일과 기존 지급일을 놓고 따로 확인한다.

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