상해 (급격성 · 우연성 · 외래성)

약관 · 법령에서

실무에서 다퉈지는 지점

• 1외래성 — 질병이 함께 있을 때. 대법원 2018다228356 은 심장질환자가 고온 밀폐 차량에서 사망한 사안에서 외적 요인이 중대하거나 직접적이면 질병이 있어도 외래의 사고라고 봤고, 대법원 2000다25965 는 작업 중 뇌교출혈이 고혈압 탓이면 외래 사고가 아니라고 봤다. 금감원 분쟁조정 2005-26호도 외상 소견 없는 자발성 뇌출혈을 상해로 보지 않았다. 갈림길은 진료기록에 외부 충격 · 환경 요인이 "직접적이고 중요한 원인"으로 나타나는가다.
• 2입증책임. 대법원 2001다27579 · 2022다303216 은 외래성과 인과관계의 증명책임이 청구자에게 있다고 했고, 대법원 2010다12241 은 부검을 거부하면 그 불이익도 청구자가 진다고 봤다. 반대로 고의(자살 등) 면책은 보험회사가 증명한다 — 금감원 분쟁조정 2015-17호는 자살 입증 실패로 상해사망을 인정했다.
• 3우연성 — 의료행위. 수술 · 시술에 동의했으면 우연하지 않다는 것이 보험회사의 첫 답이다. 금감원 2025-11-06 자료는 객관적으로 입증된 의료과실(작위 · 부작위)로 인한 사망 · 후유장해는 상해사고일 수 있다고 안내했고, 금감원 분쟁조정 2013-15호는 경구 투약 부작용을 외래의 사고로 봤다. 반대로 금감원 분쟁조정 2010-11호는 치료를 위해 다른 손가락에서 피판을 뗀 결과 생긴 장해를 사고의 직접 결과로 보지 않았다.
• 4감염 · 환경. 금감원 분쟁조정 2023-2호는 모기 매개 일본뇌염을 상해로 보지 않았다. 반면 찜질방 고온 환경 급사(2013-13호)는 상해로 봤다. "외래"가 신체 밖의 요인이면 되는지, 상처 같은 물리적 손상이 있어야 하는지가 사건마다 갈린다.
• 5"급격"의 뜻. 반복 동작 · 장기간 노출로 생긴 손상은 급격성이 다퉈진다. 대법원 2003다35215 는 우발적 사고의 뜻을 다뤘다. 진단서의 발병 경위 기재가 재료다.

확인할 것

• 1가입한 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 회사 · 판매 시점마다 장해분류표 판본과 조문 번호가 다르다. 2018년 개정 전 계약은 옛 장해분류표(등급제)를 본다.
• 2사고 경위를 시간 순으로 적어 둔다 — 언제 · 어디서 · 무엇이 신체에 작용했는지. 목격자 · CCTV · 구급 기록 · 경찰 기록이 있으면 확보한다.
• 3진료기록의 최초 내원 기록(응급실 기록, 주호소)에 사고 경위가 적혀 있는지. 나중에 쓴 소견서보다 최초 기록이 더 무겁게 읽힌다.
• 4사망 사안이면 사망진단서 · 시체검안서의 직접사인 · 중간사인 · 선행사인 코드를 보고, 사인 불명이면 부검 여부를 결정한다 — 거부하면 입증 불이익이 돌아올 수 있다.
• 5질병 이력이 있으면 그 질병이 사망 · 장해의 주된 원인인지 보조 요인인지가 쟁점이 되므로, 사고 전 마지막 진료 기록과 사고 후 기록을 나란히 둔다.
• 6의료행위 중 사고면 병원의 과실 인정 · 합의 문서, 의무기록의 처치 내용을 확보한다.

함께 보면 좋은 것

• 약관질병 · 상해보험 표준약관 제2조 용어의 정의
• 금감원의료과실 사고는 상해보험금 대상, 설계사 고지방해 시 해지 불가 — 분쟁사례 6건
• 글에어컨을 켜고 자다 숨진 사건, 상해사망 외래성 증명책임과 부검(대법원 2010다12241)
• 판례외래 사고와 사망의 인과관계 입증책임은 청구자
• 법령상법 제737조 상해보험자의 책임
• 장해신경계·정신행동 장해 — 지급률 · 판정기준

이 용어에 나오는 질병코드

• S00머리의 표재성 손상

관련 판례 · 결정례

• 심장질환자의 고온 차량 내 사망도 외래 사고

  대법원 2018. 8. 30. 선고 2018다228356

• 작업 중 뇌교출혈, 고혈압 원인이면 외래 사고 아님

  대법원 2001. 7. 24. 선고 2000다25965

• 외래 사고와 사망의 인과관계 입증책임은 청구자

  대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579

• 외래성 증명책임과 상반된 감정의 처리

  대법원 2023. 4. 27. 선고 2022다303216

• 외래성의 의미와 부검 거부 시 입증 불이익

  대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241, 12258

• 스테로이드 부작용 대퇴골두 무혈성 괴사, 상해 인정

  금융감독원 분쟁조정 제2013-15호

• 모기 매개 일본뇌염은 상해 아님

  금융감독원 분쟁조정 제2023-2호

• 다친 손가락을 치료하려고 다른 손가락에서 피판을 떼어 생긴 장해는 상해의 직접 결과가 아니다

  금융감독원 분쟁조정 제2010-11호

자주 묻는 질문

Q. 상해 (급격성 · 우연성 · 외래성)이란 무엇인가요?

표준약관의 상해는 보험기간 중 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 손상이다. 질병과 구분하는 세 요건이 다툼의 중심이다.

Q. 상해 (급격성 · 우연성 · 외래성)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

외래성 — 질병이 함께 있을 때. 대법원 2018다228356 은 심장질환자가 고온 밀폐 차량에서 사망한 사안에서 외적 요인이 중대하거나 직접적이면 질병이 있어도 외래의 사고라고 봤고, 대법원 2000다25965 는 작업 중 뇌교출혈이 고혈압 탓이면 외래 사고가 아니라고 봤다. 금감원 분쟁조정 2005-26호도 외상 소견 없는 자발성 뇌출혈을 상해로 보지 않았다. 갈림길은 진료기록에 외부 충격 · 환경 요인이 "직접적이고 중요한 원인"으로 나타나는가다. 입증책임. 대법원 2001다27579 · 2022다303216 은 외래성과 인과관계의 증명책임이 청구자에게 있다고 했고, 대법원 2010다12241 은 부검을 거부하면 그 불이익도 청구자가 진다고 봤다. 반대로 고의(자살 등) 면책은 보험회사가 증명한다 — 금감원 분쟁조정 2015-17호는 자살 입증 실패로 상해사망을 인정했다. 우연성 — 의료행위. 수술 · 시술에 동의했으면 우연하지 않다는 것이 보험회사의 첫 답이다. 금감원 2025-11-06 자료는 객관적으로 입증된 의료과실(작위 · 부작위)로 인한 사망 · 후유장해는 상해사고일 수 있다고 안내했고, 금감원 분쟁조정 2013-15호는 경구 투약 부작용을 외래의 사고로 봤다. 반대로 금감원 분쟁조정 2010-11호는 치료를 위해 다른 손가락에서 피판을 뗀 결과 생긴 장해를 사고의 직접 결과로 보지 않았다.

Q. 상해 (급격성 · 우연성 · 외래성) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 회사 · 판매 시점마다 장해분류표 판본과 조문 번호가 다르다. 2018년 개정 전 계약은 옛 장해분류표(등급제)를 본다. 2. 사고 경위를 시간 순으로 적어 둔다 — 언제 · 어디서 · 무엇이 신체에 작용했는지. 목격자 · CCTV · 구급 기록 · 경찰 기록이 있으면 확보한다. 3. 진료기록의 최초 내원 기록(응급실 기록, 주호소)에 사고 경위가 적혀 있는지. 나중에 쓴 소견서보다 최초 기록이 더 무겁게 읽힌다. 4. 사망 사안이면 사망진단서 · 시체검안서의 직접사인 · 중간사인 · 선행사인 코드를 보고, 사인 불명이면 부검 여부를 결정한다 — 거부하면 입증 불이익이 돌아올 수 있다. 5. 질병 이력이 있으면 그 질병이 사망 · 장해의 주된 원인인지 보조 요인인지가 쟁점이 되므로, 사고 전 마지막 진료 기록과 사고 후 기록을 나란히 둔다. 6. 의료행위 중 사고면 병원의 과실 인정 · 합의 문서, 의무기록의 처치 내용을 확보한다.

관련 금감원 자료

• 의료과실 사고는 상해보험금 대상, 설계사 고지방해 시 해지 불가 — 분쟁사례 6건

  소비자 유의 · 2025. 11. 06

함께 보는 용어

• 기왕증 기여도
• 면책 (보상하지 않는 손해)
• 후유장해
• 재해분류표 (생명보험)