생명보험 손해보험 차이 — 보험업법의 생명 · 손해 · 제3보험, 겸영 제한, 정액보상과 실손보상, 재해와 상해, 손해사정 대상

"생명보험과 손해보험이 어떻게 다르냐"는 질문에는 서로 다른 세 개의 잣대가 섞여 있다. 첫째는 보험업법의 분류다. 보험업법 제2조는 보험상품을 생명보험상품 · 손해보험상품 · 제3보험상품으로 나누고, 보험회사는 이 구분에 따른 보험종목별로 허가를 받는다. 흔히 말하는 생보사 · 손보사는 이 잣대로 나뉜 회사다.

둘째는 상법의 분류다. 상법 제4편 보험은 제2장 손해보험과 제3장 인보험으로 나뉘고, 인보험 장 안에 생명보험 · 상해보험 · 질병보험이 함께 들어 있다. 보험업법이 질병 · 상해를 "제3보험"으로 따로 떼어 놓은 것과 달리, 계약법인 상법은 이들을 사람의 생명 · 신체에 관한 보험으로 묶는다. 셋째는 보험금을 주는 방식이다. 약관이 정한 금액을 주는 정액보상과, 실제로 생긴 손해를 한도 안에서 메우는 실손보상이다.

세 잣대는 서로 겹치지 않는다. 손해보험회사가 파는 질병 · 상해보험도 표준약관상 "약정한 보험금"을 주는 정액 구조이고, 질병 · 상해로 생긴 의료비를 메우는 실손의료보험은 보험업법 정의로 보면 제3보험 쪽에 놓인다. 그래서 "손보는 실비, 생보는 정액"처럼 한 줄로 외우면 청구 · 중복 · 대위 판단에서 엇나간다. 이 글은 세 잣대를 원문 순서대로 풀고, 마지막에 손해사정이 어느 보험에 걸리는지까지 본다.

• 보험업법: 생명보험 · 손해보험 · 제3보험 — 회사가 받는 허가의 단위
• 상법: 손해보험(제2장) · 인보험(제3장 — 생명 · 상해 · 질병) — 계약에 적용되는 규칙
• 보상 방식: 정액보상 · 실손보상 — 담보마다 약정으로 정해짐

보험업법 제2조 제1호는 보험상품을 "위험보장을 목적으로 우연한 사건 발생에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약정하고 대가를 수수하는 계약"으로 정의하고 세 가지로 나눈다. 생명보험상품은 "사람의 생존 또는 사망에 관하여" 약정한 금전 등을 지급하는 계약이고, 시행령 제1조의2 ②는 생명보험계약과 연금보험계약(퇴직보험계약 포함)을 든다.

손해보험상품은 "우연한 사건(다목에 따른 질병ㆍ상해 및 간병은 제외한다)으로 발생하는 손해"에 관하여 지급하는 계약이다. 괄호 안이 중요하다 — 질병 · 상해 · 간병은 손해보험의 정의에서 명시적으로 빠져 있다. 같은 괄호에 "계약상 채무불이행 또는 법령상 의무불이행으로 발생하는 손해"를 포함한다고 적어 보증보험이 들어올 자리도 만들었다. 시행령 제1조의2 ③은 화재 · 해상(항공 · 운송 포함) · 자동차 · 보증 · 재보험 · 책임 · 기술 · 권리 · 도난 · 유리 · 동물 · 원자력 · 비용 · 날씨보험계약 14종을 든다.

제3보험상품은 "사람의 질병ㆍ상해 또는 이에 따른 간병에 관하여" 금전 등을 지급하는 계약이다. 시행령 제1조의2 ④는 상해보험계약 · 질병보험계약 · 간병보험계약을 들고, 세 종류의 구체적 구분기준은 금융위원회가 고시한다(⑤). 한편 국민건강보험 · 고용보험 · 국민연금 · 노인장기요양보험 · 산업재해보상보험과 선불식 할부계약은 보험업법의 보험상품에서 빠진다(시행령 제1조의2 ①). 건강보험 급여나 산재 급여가 이 세 칸 어디에도 들어가지 않는 이유다.

• 생명보험상품: 사람의 생존 또는 사망 — 생명보험 · 연금보험(퇴직보험 포함)
• 손해보험상품: 우연한 사건으로 생긴 손해(질병 · 상해 · 간병 제외, 채무불이행 · 의무불이행 손해 포함) — 14종
• 제3보험상품: 질병 · 상해 또는 이에 따른 간병 — 상해 · 질병 · 간병보험
• 보험상품 밖: 건강보험 · 고용보험 · 국민연금 · 장기요양보험 · 산재보험 · 선불식 할부계약

보험업을 하려면 보험종목별로 금융위원회의 허가를 받아야 한다(보험업법 제4조 ①). 생명보험업의 종목은 생명보험, 연금보험(퇴직보험 포함)과 대통령령 종목이다. 손해보험업의 종목은 화재보험, 해상보험(항공 · 운송보험 포함), 자동차보험, 보증보험, 재보험과 대통령령 종목이고, 시행령 제8조 ①이 책임보험 · 기술보험 · 권리보험 · 도난 · 유리 · 동물 · 원자력보험 · 비용보험 · 날씨보험을 더한다. 제3보험업의 종목은 상해보험, 질병보험, 간병보험과 대통령령 종목이다.

허가 신청서에는 "허가를 받으려는 보험종목"을 적고 보험종목별 사업방법서를 낸다(시행령 제9조 ① 6호 · ②). 허가를 받을 수 있는 자는 주식회사 · 상호회사 · 외국보험회사로 제한되고(제4조 ⑥), 어떤 종목의 허가를 받으면 그 종목의 재보험 허가도 받은 것으로 본다(제4조 ②).

생보사와 손보사가 갈라지는 근거는 제10조다. "보험회사는 생명보험업과 손해보험업을 겸영(兼營)하지 못한다." 예외는 세 가지뿐이다 — 생명보험의 재보험 및 제3보험의 재보험, 다른 법령에 따라 겸영할 수 있는 대통령령 종목, 대통령령 기준에 따라 제3보험의 보험종목에 부가되는 보험. 그래서 한 회사가 생명보험과 자동차보험을 함께 파는 구조는 원칙적으로 허용되지 않는다.

이름이 비슷한 제11조 "겸영업무"는 다른 이야기다. 보험업을 겸하는 것이 아니라, 경영건전성이나 계약자 보호를 해칠 우려가 없는 금융업무를 보험회사가 함께 하는 것을 말한다. 그 가운데 제1호(금융 관련 법령이 보험회사에 허용한 업무)와 제3호(대통령령으로 정하는 그 밖의 금융업무)는 시작 7일 전까지 금융위원회에 신고한다.

• 생명보험업 종목: 생명보험 · 연금보험(퇴직보험 포함)
• 손해보험업 종목: 화재 · 해상(항공 · 운송) · 자동차 · 보증 · 재보험 + 책임 · 기술 · 권리 · 도난 · 유리 · 동물 · 원자력 · 비용 · 날씨
• 제3보험업 종목: 상해 · 질병 · 간병
• 겸영 금지(제10조) — 예외: 생명 · 제3보험의 재보험, 다른 법령상 대통령령 종목, 제3보험에 부가되는 보험

제3보험은 겸영 금지 사이에 놓인 공통 영역이다. 제4조 ③은 생명보험업이나 손해보험업에 해당하는 보험종목 전부(보증보험과 재보험은 빼고)에 관해 허가를 받은 자는 제3보험업 종목의 허가를 받은 것으로 본다고 정한다. 생명보험 종목 전부를 허가받은 회사도, 손해보험 종목 전부를 허가받은 회사도 상해 · 질병 · 간병보험을 다룰 수 있다는 뜻이다. 제3보험업 허가를 받은 자는 제10조 제3호의 종목, 곧 제3보험에 부가되는 보험도 취급할 수 있다(제4조 ⑤). 부가의 구체적 기준은 대통령령에 위임돼 있다.

진단비 · 수술비 · 입원일당 · 후유장해 · 실손의료비처럼 청구가 많은 담보는 대부분 질병이나 상해를 보험사고로 한다. 보험업법의 정의로 보면 이들의 자리는 제3보험이고, 그래서 같은 이름의 진단비를 생명보험회사도 손해보험회사도 판다. 회사 이름이 생명이냐 화재 · 손해냐로는 담보의 성격을 알 수 없고, 증권의 담보명과 약관의 지급사유를 봐야 한다.

실손의료보험도 정의상 제3보험 쪽에 놓인다. 손해보험상품의 정의가 질병 · 상해 · 간병을 괄호로 빼고, 제3보험상품의 정의가 질병 · 상해에 관해 "금전 및 그 밖의 급여"를 지급하는 계약을 모두 담기 때문이다. 실손 표준약관의 "다수보험" 정의도 같은 방향이다 — 우체국보험 · 각종 공제, "상해ㆍ질병ㆍ간병보험 등 제3보험", 개인연금 · 퇴직보험이라도 의료비를 실손으로 보상하는 보험 · 공제계약을 모두 포함한다. 어느 업권의 계약이든 의료비를 실제 비용만큼 보상하면 같은 묶음으로 계산한다는 뜻이다.

• 생보 또는 손보 종목 전부(보증 · 재보험 제외) 허가 → 제3보험업 허가 의제(제4조 ③)
• 제3보험업 허가자 → 제3보험에 부가되는 보험 취급(제4조 ⑤ · 제10조 3호)

상법 제638조는 보험계약을 "재산 또는 생명이나 신체에 불확정한 사고가 발생할 경우" 보험금이나 그 밖의 급여를 지급하기로 하는 계약으로 정의한다. 재산 쪽이 손해보험, 생명 · 신체 쪽이 인보험이다. 손해보험자는 "보험사고로 인하여 생길 피보험자의 재산상의 손해를 보상할 책임"을 지고(제665조), 인보험자는 피보험자의 생명이나 신체에 관한 보험사고가 생기면 "보험계약으로 정하는 바에 따라" 보험금이나 그 밖의 급여를 지급한다(제727조 ①).

장과 절의 구성도 이 구분을 따른다. 제2장 손해보험은 통칙 · 화재 · 운송 · 해상 · 책임 · 자동차 · 보증보험의 7개 절이고, 제3장 인보험은 통칙 · 생명보험 · 상해보험 · 질병보험의 4개 절이다. 간병보험은 상법에 따로 절이 없다. 상해보험에는 제732조(15세 미만자 등의 사망보험 무효)를 빼고 생명보험 규정을 준용하고(제739조), 질병보험에는 성질에 반하지 않는 범위에서 생명보험 · 상해보험 규정을 준용한다(제739조의3).

두 장 앞의 제1장 통칙은 둘 모두에 걸린다. 대법원 2000. 3. 23. 선고 99다66878 은 상법 제662조(소멸시효)가 특별한 규정이 없는 한 모든 손해보험과 인보험에 적용된다고 봤다. 지금 제662조의 보험금청구권 시효는 3년이다. 고지의무 · 통지의무 · 시효 같은 기본 규칙은 생보 · 손보 · 제3보험을 가리지 않고, 대위 · 중복보험 · 서면동의처럼 장마다 다른 규칙에서 차이가 난다.

• 보험업법 생명보험 ↔ 상법 인보험 · 생명보험(제730조~)
• 보험업법 손해보험 ↔ 상법 손해보험(제665조~)
• 보험업법 제3보험 ↔ 상법 인보험 · 상해보험(제737조~) · 질병보험(제739조의2~), 간병은 별도 절 없음

조문 문언부터 다르다. 생명보험자는 사망 · 생존 등의 보험사고가 생기면 "약정한 보험금"을 지급하고(제730조), 손해보험자는 "재산상의 손해를 보상"한다(제665조). 그 사이에 상해보험은 "보험금액 기타의 급여"(제737조), 질병보험은 "보험금이나 그 밖의 급여"(제739조의2)로 적혀 있다. 정해 둔 금액을 줄 수도, 실제로 든 비용을 줄 수도 있게 열어 둔 문언이다. 그래서 제3보험 안에 정액 담보(진단비 · 입원일당 · 후유장해)와 실손 담보(의료비)가 함께 있다.

손해보험회사가 파는 진단비가 정액인 이유도 여기서 나온다. 질병 · 상해보험(손해보험 회사용) 표준약관 제3조는 상해로 인한 사망, 질병 · 상해로 인한 후유장해, 입원 · 통원 · 수술 등이 필요한 상태가 되면 "약정한 보험금"을 지급한다고 정한다. 회사가 손해보험업 허가를 받았다고 해서 그 회사의 모든 담보가 손해를 따져 주는 구조가 되는 것은 아니다. 반대로 기본형 실손 표준약관은 상해급여 · 질병급여 두 보장종목으로 실제 급여의료비를 연간 보험가입금액 한도 안에서 보상한다.

판단축도 갈린다. 정액 담보는 약관이 정한 사유가 생겼는가를 본다. 금융감독원 분쟁조정 제2015-12호는 뇌졸중 진단급여금 사안에서 약관이 진단확정만 요구할 뿐이고 정액보험이므로 치료 필요성으로 지급 여부를 가를 수 없다고 봤다. 실손 담보는 실제로 낸 의료비가 보장 대상인지, 공제 · 한도가 어떻게 걸리는지, 다른 실손과 나눠야 하는지를 본다.

• 정액: 진단비 · 수술비 · 입원일당 · 사망 · 후유장해 — 약정 사유가 생겼는가, 계약마다 따로
• 실손: 실손의료비 · 배상책임 · 화재 · 자동차 대물 — 실제 손해, 한도 · 공제 · 분담
• 업권(생보 · 손보)은 보상 방식을 정하지 않는다 — 증권의 담보명과 지급사유 조항으로 확인

보험 표준약관(별표 15)의 목차는 Ⅰ. 생명보험과 Ⅱ. 손해보험 두 갈래다. Ⅱ 아래에 화재보험, 자동차보험, 질병 · 상해보험, 실손의료보험(기본형 급여 · 특별약관1 중증 비급여 · 특별약관2 비중증 비급여), 해외여행 실손의료보험, 배상책임보험, 채무이행보증보험, 신용보험, 신원보증보험이 들어 있다. 질병 · 상해보험 표준약관의 머리에는 "(손해보험 회사용)"이라고 적혀 있다.

목적 조항이 각 약관의 대상을 한 줄로 보여 준다. 생명보험 표준약관 제1조는 "피보험자의 생존이나 사망에 대한 위험", 질병 · 상해보험 표준약관 제1조는 "피보험자의 질병이나 상해에 대한 위험"을 보장하려고 계약을 맺는다고 적는다. 기본형 실손 표준약관 제1조는 보장종목을 상해급여형 · 질병급여형 두 개로 정하고, 상해나 질병으로 입원 · 통원해 급여 치료나 급여 처방조제를 받은 경우에 보상한다고 적는다.

표준약관의 Ⅰ · Ⅱ 구분은 업권별로 쓰는 약관 묶음이다. 질병 · 상해보험 약관이 Ⅱ 손해보험 아래 "손해보험 회사용"으로 들어 있다고 해서 보험업법상 손해보험상품이 되는 것은 아니다 — 제2조 정의로는 제3보험상품의 틀이다. 생명보험 표준약관도 제3조에 질병 · 재해로 인한 장해, 질병의 진단확정과 입원 · 통원 · 수술 등을 지급사유로 둔다. 질병 · 상해보험 표준약관이 "손해보험 회사용"으로 표시돼 있는 만큼, 생보사 계약의 사고 담보가 "재해"와 "상해" 가운데 어느 정의를 쓰는지는 그 계약의 약관 정의 조항에서 먼저 확인한다.

두 약관이 사고를 정의하는 방식이 다르다. 생명보험 표준약관 제2조는 "재해"를 <부표 4> 재해분류표로 정한다. 재해분류표는 한국표준질병 · 사인분류의 S00~Y84에 해당하는 우발적인 외래의 사고와 감염병예방법상 제1급감염병을 재해로 보고, 질병 · 체질적 요인이 있는 사람이 경미한 외부 요인으로 발병하거나 악화된 경우, 과잉노력 및 격심한 또는 반복적 운동(X50), 고의적 자해(X60~X84), 진료기관의 고의 · 과실이 없는 치료 중 재난(Y60~Y69) 등을 제외로 열거한다. 코드표에 기대는 정의다.

질병 · 상해보험 표준약관 제2조는 "상해"를 "보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해"로 정의한다. 신체에서 의수 · 의족 · 의안 · 의치 같은 보조장구는 빼되, 인공장기나 부분 의치처럼 신체에 이식돼 기능을 대신하면 포함한다. 코드표가 아니라 급격 · 우연 · 외래라는 요건으로 판단하는 정의다. 장해도 생명보험은 <부표 3>, 질병 · 상해보험은 <부표 9>의 장해분류표를 따른다고 각각 적는다.

사망보험금의 범위가 가장 크게 다르다. 생명보험 표준약관 제3조 제3호는 "보험기간 중 사망한 경우"로 원인을 묻지 않는다. 질병 · 상해보험 표준약관 제3조 제1호는 "상해의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다)"다. 자살 조항도 갈린다. 생명보험 표준약관 제5조는 고의로 자신을 해친 경우를 면책으로 두되, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태였다면 지급하고 그 결과 사망하면 재해사망보험금(없으면 재해 이외의 원인으로 인한 사망보험금)을 주며, 보장개시일(부활계약은 부활청약일)부터 2년이 지난 뒤의 자살에는 재해 이외의 원인에 해당하는 사망보험금을 지급한다. 질병 · 상해보험 표준약관 제5조에는 심신상실 예외만 있고 2년 경과 자살 문언은 없다.

• 생명보험 재해: 재해분류표(S00~Y84 우발적 외래 사고 + 제1급감염병, 제외 목록 열거)
• 질병 · 상해보험 상해: 급격 · 우연 · 외래의 사고로 신체에 입은 상해
• 사망보험금: 생명보험 — 원인 불문 / 질병 · 상해보험 — 상해의 직접결과 사망만
• 자살: 생명보험 — 심신상실 예외 + 보장개시 2년 후 자살 지급 / 질병 · 상해보험 — 심신상실 예외만

생보사 계약과 손보사 계약에 같은 이름의 진단비가 있으면, 각 계약의 지급사유를 충족했는지로 따로 판단한다. 정액 담보에는 실손처럼 비례분담하는 조항이 없다. 대위도 막혀 있다. 상법 제729조는 인보험의 보험자가 보험사고로 생긴 계약자 · 보험수익자의 제3자에 대한 권리를 대위하지 못하게 하고, 상해보험은 당사자 간 다른 약정이 있을 때만 피보험자의 권리를 해하지 않는 범위에서 대위를 허용한다. 대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752, 18769 는 대위 약정이 없는 한 상해보험자는 제3자에 대한 권리를 대위할 수 없고, 감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액할 수도 없다고 봤다.

실손 담보는 업권을 가리지 않고 한 묶음으로 나눈다. 실손 표준약관 제37조는 다수보험이면 각 계약의 보장대상의료비와 보장책임액에 따라 계산한 비례분담액을 지급한다고 정하고, 다수보험의 범위는 앞에서 본 대로 우체국 · 공제 · 제3보험 · 개인연금 · 퇴직보험의 실손 보상 계약까지 넓다. 업권이 다른 회사의 실손이 함께 있어도 합계는 실제 의료비를 넘지 않는다. 산식과 한 회사 청구(제38조)는 중복보험 · 비례보상을 다루는 글에서 따로 풀었다.

이름은 상해보험인데 손해보험처럼 다뤄지는 담보도 있다. 대법원 2016. 12. 29. 선고 2016다217178 은 무보험자동차상해 특약을 손해보험의 성질도 갖는 손해보험형 상해보험으로 보고, 한 사고에 여러 특약이 있어 보험금 총액이 손해액을 넘으면 상법 제672조 제1항의 중복보험 규정이 준용돼 각 보험자가 보험금액 한도에서 연대책임을 진다고 했다. 중복 여부를 정하는 것은 회사가 생보냐 손보냐가 아니라 그 담보가 실제 손해를 메우는 구조냐다.

• 정액 담보 여러 개 — 계약마다 지급사유 판단, 비례분담 없음
• 인보험 대위 금지(제729조), 상해보험은 약정 시 예외 — 2000다18752, 18769
• 실손 여러 개 — 업권 불문 다수보험 비례분담(실손 표준약관 제37조)
• 손해보험형 상해보험(무보험자동차상해) — 제672조 ① 준용(2016다217178)

판례는 상품 이름이나 판매 회사가 아니라 담보의 성질로 어느 규칙을 적용할지 정해 왔다. 대법원 2004. 7. 9. 선고 2003다29463 은 자동차상해보험을 성질상 상해보험으로 보고, 사망보험금 부분을 생명보험으로 본 원심은 잘못이라고 했다. 그리고 상법 제733조(보험수익자 지정 · 변경)가 제739조로 상해보험에 준용되므로, 수익자를 지정하지 않아 상속인이 수익자가 되는 경우에도 보험금청구권은 상속인의 고유재산이라고 봤다. 자동차보험 안에 들어 있는 담보라도 인보험의 규칙을 따른 예다.

대법원 2024. 11. 14. 선고 2024다238392 는 상해보험에 생명보험 규정이 준용되므로 타인의 상해를 보험사고로 하는 계약도 체결 시 그 타인의 서면동의(제731조 ①)를 얻어야 하고, 이는 강행법규라 위반하면 무효라고 했다. 상해보험이 상법상 인보험 장에 있고 생명보험 규정을 끌어 쓴다는 구조가 결론을 만든 사안이다.

정리하면, 같은 회사의 같은 증권 안에서도 담보마다 적용되는 장이 다를 수 있다. 사망 · 생존 담보는 생명보험 규정, 상해 담보는 상해보험 규정(생명보험 준용), 질병 담보는 질병보험 규정(생명 · 상해 준용), 실손 · 배상 담보는 손해를 보상하는 구조에 맞는 규칙으로 읽는다. 서면동의 · 수익자 · 대위 · 중복 처리에서 결론이 갈리는 것은 이 배치 때문이고, 개별 계약에서 어느 쪽인지는 약관 문언과 판례를 대조해 정해진다.

보험업법 제185조 ①은 "대통령령으로 정하는 보험회사"가 보험사고에 따른 손해액 및 보험금의 사정(손해사정) 업무를 직접 수행하거나, 손해사정사 또는 손해사정업자를 선임해 위탁하도록 정한다. 보험사고가 외국에서 생긴 경우와, 계약자 등이 금융위원회 기준에 따라 손해사정사를 따로 선임하고 보험회사가 동의한 경우는 예외다. 시행령 제96조의3 ①이 그 회사를 정한다 — 손해보험상품(보증보험계약 제외)을 판매하는 보험회사와 제3보험상품을 판매하는 보험회사다.

목록에 생명보험상품은 없다. 그러나 제3보험을 파는 생명보험회사는 제2호에 해당한다. 손해사정 의무도 회사 업권의 이름이 아니라 판매하는 상품의 종류로 걸리는 셈이다. 진단비 · 입원 · 수술 · 후유장해 · 실손 청구가 생보사 계약이어도 손해사정의 틀 안에서 다뤄지는 이유가 이것이다.

손해사정사의 업무는 손해 발생 사실의 확인, 보험약관 및 관계 법규 적용의 적정성 판단, 손해액 및 보험금의 사정, 그 업무와 관련된 서류의 작성 · 제출 대행, 보험회사에 대한 의견 진술이다(제188조). 손해사정사는 재물 · 차량 · 신체 · 종합으로 구분되고(시행규칙 제52조), 신체 분야는 실무수습 기관과 1차 시험 면제 경력 기관에 생명보험회사 · 생명보험협회가 함께 들어간다(시행규칙 제53조 ② · 제54조 ①). 계약자 등이 손해사정사를 선임하겠다고 알리면, 그 손해사정사가 금융위원회의 동의기준을 충족하는 경우 보험회사는 동의해야 한다(제185조 ②) — 제도는 여기까지이고, 선임 여부는 계약자 쪽의 선택이다.

• 손해사정 의무 회사: 손해보험상품(보증보험 제외) 판매 회사 · 제3보험상품 판매 회사(시행령 제96조의3 ①)
• 예외: 외국에서 생긴 보험사고, 계약자 측 선임에 회사가 동의한 경우(제185조 ① 단서)
• 손해사정사 구분: 재물 · 차량 · 신체 · 종합 — 신체 분야 경력 · 수습 기관에 생보사 · 생보협회 포함