제3보험의 이론과 실무(3보) — 상해 · 질병 · 간병보험 구조, 질병상해 표준약관 · 장해분류표 · 실손 표준약관 핵심 조문, 판례 지도

제49회 공고에서 이 과목은 신체손해사정사 2차 3교시(14:20~15:50, 90분)다. 보험업법은 보험을 생명보험 · 손해보험 · 제3보험으로 나누고, 제3보험은 사람의 상해 · 질병 · 간병을 보장하는 보험으로 생명보험회사와 손해보험회사가 모두 판매할 수 있다. 실손의료보험, 암 · 뇌 · 심장 진단비, 후유장해, 입원일당, 수술비가 대부분 이 영역이다.

손해사정과의 연결도 법에 있다. 보험업법 제185조와 시행령 제96조의3 은 손해보험상품(보증보험 제외)과 제3보험상품을 판매하는 보험회사에 손해사정 의무를 두므로, 생명보험회사가 파는 제3보험도 손해사정 대상이다. 신체손해사정사가 이 과목을 따로 보는 이유이고, 신체 종목의 실무수습 기관에 생명보험회사 · 생명보험협회가 포함되는 것도 같은 맥락이다.

법령과 공고는 과목명만 정하고 출제 범위표를 내지 않는다. 이 글은 과목명이 가리키는 원문 — 상법 인보험 장의 상해 · 질병보험 조문, 질병 · 상해보험 표준약관(손해보험 회사용), 그 부표 장해분류표, 실손의료보험 표준약관 — 을 사이트 자료와 연결한 지도다. 기출문제 원문은 옮기지 않으며, 기출은 보험개발원 보험전문인시험 홈페이지 자료실에서 회차별로 받는다.

상법은 재산상 손해를 보상하는 손해보험과 생명 · 신체에 관한 보험사고에 급여하는 인보험(제727조)을 나누고, 상해보험(제737조)과 질병보험(제739조의2)을 인보험 장에 둔다. 상해보험에는 15세 미만자 등의 사망보험 무효 조항(제732조)만 빼고 생명보험 규정을 준용하고(제739조), 질병보험에는 성질에 반하지 않는 범위에서 생명보험 · 상해보험 규정을 준용한다(제739조의3). 계약법은 인보험 쪽에 있고, 보험업법이 이 영역을 별도 종목으로 떼어 두 업권이 함께 팔게 한 것이 제3보험이다.

인보험이라는 성질이 결론을 바꾸는 조문이 둘 있다. 제729조는 인보험의 보험자가 계약자 · 수익자의 제3자에 대한 권리를 대위하지 못하게 하되, 상해보험은 당사자 간 다른 약정이 있으면 피보험자의 권리를 해하지 않는 범위에서 대위할 수 있게 한다. 제732조의2는 사망보험에서 중대한 과실로 생긴 사고도 면책하지 못하게 하는데, 제739조로 상해보험에 준용된다. 같은 사고라도 실손처럼 손해를 보상하는 담보와 정액으로 지급하는 담보가 다르게 정산되는 출발점이 여기다.

• 제727조 인보험자의 책임 · 제729조 제3자에 대한 보험대위 금지(상해보험은 약정 시 예외)
• 제732조 15세 미만자 등 사망보험 무효 · 제732조의2 중과실 사고도 사망보험 면책 불가
• 제737조 상해보험자의 책임 · 제739조 생명보험 규정 준용(제732조 제외)
• 제739조의2 질병보험자의 책임 · 제739조의3 생명 · 상해보험 규정 준용

표준약관 제2조 제2호가 핵심 정의를 둔다. "상해"는 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해이고, 의수 · 의족 · 의안 · 의치 같은 신체보조장구는 신체에서 빠지지만 인공장기나 부분 의치처럼 신체에 이식돼 기능을 대신하면 포함된다. "장해"는 <부표 9> 장해분류표의 기준에 따른 장해상태다. 제3조는 지급사유를 셋으로 정한다 — 상해의 직접결과로 사망(질병 사망 제외), 보험기간 중 진단확정된 질병 · 상해로 장해지급률에 해당하는 장해상태, 보험기간 중 진단확정된 질병 · 상해로 입원 · 통원 · 요양 · 수술 또는 수발(간병)이 필요한 상태.

제4조는 지급 세부규정이다. 장해지급률이 상해 발생일 · 진단확정일부터 180일 안에 확정되지 않으면 180일이 되는 날의 의사 진단으로 고정될 것으로 인정되는 상태를 지급률로 정하고(③), 계약 효력이 없어진 뒤에도 보험기간 10년 이상 계약은 2년, 10년 미만은 1년 안에 악화되면 악화된 상태로 다시 정한다(④). 장해분류표에 없는 후유장해는 분류표에 준해 정하되 최저 지급률에 못 미치면 지급하지 않고(⑧), 지급사유에 합의하지 못하면 종합병원 소속 전문의 가운데 제3자를 함께 정해 그 의견에 따를 수 있으며 비용은 회사가 부담한다(⑨). 같은 질병 · 상해로 생긴 둘 이상의 장해는 합산하고(⑩), 이미 보험금을 받은 같은 부위에 가중되면 최종 상태에서 이미 받은 몫을 뺀다(⑪ · ⑫). 하나의 질병 · 상해로 인한 후유장해보험금은 보험가입금액이 한도다(⑬).

제5조 제1항의 면책은 피보험자의 고의 자해(심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태면 지급), 수익자 · 계약자의 고의, 임신 · 출산 · 산후기(보장개시일부터 2년 뒤의 습관성 유산 · 불임 · 인공수정 관련 합병증, KCD N96~N98은 지급), 전쟁 등이다. 제2항은 다른 약정이 없으면 직업 · 직무 · 동호회 활동으로 한 전문등반 · 스카이다이빙 · 스쿠버다이빙 · 패러글라이딩, 자동차 · 오토바이 경기 등, 선박 탑승 직무 중의 상해를 면책한다. 상해보험 특유의 의무로 제15조는 보험기간 중 직업 · 직무가 바뀌면 지체 없이 알리게 한다.

• 제2조: 상해(급격 · 우연 · 외래, 신체보조장구 제외 · 이식 기능 대체는 포함) · 장해(<부표 9>) · 중요한 사항
• 제3조: 상해사망 · 후유장해 · 입원 · 통원 · 요양 · 수술 · 수발(간병)
• 제4조: 180일 고정 · 악화 재평가 · 분류표 준용 · 제3자 판정 · 합산 · 가중 차감 · 가입금액 한도
• 제5조: 고의(심신상실 예외) · 임신출산(N96~N98 예외) · 전쟁 / 직무 · 동호회 위험활동 면책
• 제15조: 상해보험계약 후 알릴 의무 — 직업 · 직무 변경

우연성. 대법원 2001다55499는 우연한 사고를 고의가 아니고 예견하지 않았는데 우연히 발생해 통상 기대할 수 없는 결과를 낳는 사고로 보고, 중대한 과실이 있어도 우발적 사고에 해당한다고 했다. 입증책임은 청구자에게 있다. 앞의 상법 제732조의2 · 제739조와 같은 방향이다.

외래성. 대법원 2010다12241은 외래성을 질병 · 체질이 아닌 외부 요인으로 보고, 유족이 부검을 거부하면 입증의 불이익은 청구자가 진다고 했다. 대법원 2001다27579는 외래 사고와 사망 사이 인과관계의 입증책임도 청구자에게 있다고 했고, 대법원 2022다303216은 사인이 질식인지 급성 심근경색인지 감정이 엇갈리면 감정 방법의 적법성을 심리하고 보완 조치를 해야 한다고 했다. 대법원 2013다18929는 질병 등 내부 원인에 의한 사고는 상해가 아니라고 했다. 금융감독원 분쟁조정 제2023-2호는 모기 매개 일본뇌염을 상해로 보지 않았다.

질병 · 의료처치와의 경계. 대법원 2007다67920은 운전 중 급성 심근경색으로 사망한 것은 질병이 갑자기 발현된 것이어서 재해(교통재해)가 아니라고 했다. 의료처치로 생긴 손해에 대해서는 대법원 2016다258063이 보상하는 상해를 치료하기 위한 처치가 아닌 미용 시술 중 사망을 면책 대상으로 보았고, 대법원 2012다107051은 질병 치료 중 의료처치 면책조항 자체는 유효하지만 설명의무를 면제할 정도로 거래상 일반적인 조항은 아니라고 했다. 같은 사망이라도 상해사망 · 질병사망 · 재해사망 중 어느 담보를 청구하는지가 먼저다.

제5조 제1항 제1호 단서가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우를 지급 대상으로 둔다. 실손 표준약관 제4조도 같은 문언에 "사실이 증명된 경우"를 붙인다. 그래서 이 영역의 쟁점은 거의 "자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태였는가"의 판단 자료로 모인다.

대법원 2017다281367은 그 판단을 전문가 의견 등을 종합해 한다고 했다. 대법원 2009다97772는 우울증 진단과 유서가 있다는 것만으로 의사결정 불능이 인정되지 않고 계획성 · 경위를 함께 본다고 했지만, 대법원 2024다230329는 유서를 남겼다는 사정만으로 심신상실을 부정할 수 없다며 자살 전 진단 · 반복된 시도 이력 · 직전 외부 요인에 의한 급격한 악화 가능성 · 감정의 의견을 함께 보아야 한다고 했다. 단일 정황보다 병력과 직전 경과를 함께 보는 쪽으로 판단축이 정리되는 흐름이다.

장해분류표 총칙은 장해를 "상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태 및 기능상실 상태"로 정의하고, 치료 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 제외한다. "영구적"은 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 의학적으로 인정되는 경우, "치유된 후"는 치료 효과를 기대할 수 없고 증상이 고정된 상태다. 영구히 고정되지 않았어도 치료 종결 뒤 한시적으로 나타나는 장해는 그 기간이 5년 이상이면 해당 지급률의 20%를 지급률로 한다.

신체부위는 눈 · 귀 · 코 · 씹어먹거나 말하는 기능 · 외모 · 척추 · 체간골 · 팔 · 다리 · 손가락 · 발가락 · 흉복부장기 및 비뇨생식기 · 신경계 및 정신행동의 13개이고, 좌우의 눈 · 귀 · 팔 · 다리 · 손가락 · 발가락은 각각 다른 부위다. 판정 규칙은 셋이 핵심이다 — 하나의 장해가 관찰 방법에 따라 두 부위 이상으로 평가되면 높은 지급률 하나, 같은 부위에 둘 이상의 장해는 합산하지 않고 높은 지급률(부위별 기준에 따로 정하면 그에 따름), 통상 파생하는 관계의 장해는 높은 지급률만(파생장해가 둘 이상이면 파생장해 합산과 최초 장해를 비교). 장해진단서에는 장해진단명과 발생시기, 장해의 내용과 정도, 사고와의 인과관계 및 관여도, 향후 치료와 호전도를 반드시 적어야 한다.

판례는 이 규칙의 적용을 다듬었다. 대법원 2011다68302는 신경계 장해에서 파생한 장해는 신경계 장해의 지급률까지 모두 산정한 뒤 가장 높은 것 하나만 적용한다고 했고, 대법원 2016. 10. 27. 선고 2013다90891은 파생장해 합산과 신경계 장해를 비교해 높은 쪽을 적용하되 다른 부위 장해와는 합산한다고 했다. 대법원 2018다279217은 "추간판탈출증으로 인한 심한 신경 장해"가 추간판 2마디 이상 수술만이 아니라 마미신경증후군으로 하지의 현저한 마비 또는 대소변 장해까지 있어야 한다고 보며, 약관 전체 맥락으로 뜻이 하나로 정해지면 작성자 불이익 원칙을 쓸 여지가 없다고 했다.

• 장해 = 치유된 후 남은 영구적 훼손 · 기능상실 / 한시장해 5년 이상이면 지급률의 20%
• 13개 부위, 좌우는 다른 부위
• 두 부위로 평가되는 하나의 장해 → 높은 것 하나 / 같은 부위 둘 이상 → 높은 것 / 파생장해 → 높은 것
• 다른 부위 장해 → 합산(표준약관 제4조 ⑩) / 같은 부위 가중 → 최종 상태에서 기지급분 차감(⑪ · ⑫)
• 장해진단서 필수 기재 4가지(신경계 · 정신행동은 개호 여부 · 내용 추가)

정액 상해보험에서 기왕증을 이유로 보험금을 줄일 수 있는지는 약관에 근거 조항이 있는지로 갈린다. 대법원 2006다49703은 감액 규정이 없으면 기왕증 기여를 이유로 상해보험금을 감액할 수 없다고 했고, 대법원 2008다44689는 기왕증 영향 감액 약관이 있으면 감액할 수 있다고 했다. 대법원 2014다229917은 기왕장해 감액 조항이 설명의무 대상이라 설명하지 않았으면 감액을 주장할 수 없다고 보았다. 즉 "조항이 있는가 → 설명됐는가" 두 단계를 거친다.

장해분류표 자체에도 기왕증 규정이 있다. 척추 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 사고와의 관여도를 산정해 평가하고, 추간판탈출증으로 인한 신경 장해는 수술 또는 시술 후 6개월 이상 지난 뒤에 평가한다. 신경학적 검사상 증상의 원인으로 CT · MRI에서 추간판탈출증이 확인되면 추간판탈출증으로 진단하고, 수술 여부와 관계없이 운동장해 · 기형장해로 평가하지 않는다. 같은 부위에 이미 장해가 있던 경우의 차감은 표준약관 제4조 ⑪ · ⑫가 정한다.

실손의료보험은 같은 제3보험이지만 실제 부담한 의료비를 보상하는 구조라 정액 담보와 계산 방식이 다르다. 현행 표준약관의 기본형(급여 실손의료비)은 상해급여와 질병급여 두 보장종목으로 구성되고, 국민건강보험법의 요양급여 또는 의료급여법의 의료급여에 해당하는 치료 · 처방조제를 보상한다(제1조). 입원은 급여 본인부담금(일부본인부담금과 전액본인부담금)의 80%를, 통원은 통원 1회당 급여 일부본인부담금에서 통원항목별 공제금액을 뺀 금액을 보상한다(제3조).

비급여 의료비는 기본형에서 빠지고 특별약관이 맡는다(제4조의2). 현행 약관에는 특별약관1(중증 비급여 실손의료비)과 특별약관2(비중증 비급여 실손의료비)가 있다. 제4조의 보상하지 않는 사항은 고의(심신상실 사실이 증명되면 보상), 임신 · 출산 · 산후기(O00~O99) 등에서 시작하고, 질병급여에는 정당한 이유 없이 의사 지시를 따르지 않거나 통원이 가능한데 자의로 입원해 생긴 입원의료비 같은 항목이 더 붙는다. 이전 세대 계약은 가입 시점 약관이 적용되므로, 사례를 풀 때는 어느 판의 약관인지를 먼저 정한다.

실손 쪽 판례 하나를 기본으로 잡아 둔다. 대법원 2004도6557은 입원 여부를 체류시간이 아니라 의료진의 지속적인 관찰 · 관리 필요성 등 실질로 판단한다고 했다. 입원의료비와 정액 입원일당 분쟁에 공통으로 쓰이는 판단축이다.

제3보험의 여러 정액 담보는 표준약관 본문보다 상품 약관의 정의 조항에 기대는 경우가 많다. 표준약관 제3조 제3호는 입원 · 통원 · 요양 · 수술 · 수발(간병)이 필요한 상태를 지급사유로 묶어 둘 뿐이고, 질병 · 상해보험 표준약관에는 수술의 정의가 없다. 그래서 수술비 담보는 상품 약관이 "의사가 치료를 직접 목적으로 기구를 써서 생체에 절단 · 절제 등의 조작을 가하는 것"처럼 정의하거나, 수술분류표로 열거한다.

정의가 없을 때의 해석은 판례가 정했다. 대법원 2011다30147은 수술 정의가 없는 질병 수술비 담보에서 갑상선 결절 고주파 절제술도 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분하다고 보았다. 진단비 담보의 "진단확정" 요건(암은 병리 또는 진단검사의학 전문의의 조직검사 등 현미경 소견, 뇌 · 심장은 영상 · 심전도 등 검사 근거)도 상품 약관 정의에 있다. 이 담보들의 의학적 판단 부분은 같은 날 1교시 의학이론과 맞닿는다.

이 과목은 상법(인보험의 성질) → 질병 · 상해보험 표준약관(정의 · 지급사유 · 면책) → 장해분류표(총칙 · 부위별 기준) → 실손 표준약관(손해보상형 구조) → 판례의 층으로 나뉜다. 사례를 읽을 때 "정액인가 실손인가, 상해인가 질병인가, 장해 평가의 어느 규칙인가"를 먼저 가르면 답안의 목차가 선다. 아래는 원문 구조에서 나온 한 가지 제안이고, 특정 방법이 합격을 보장하지는 않는다.

장해분류표는 분량이 크지만 총칙의 판정 규칙(합산 · 높은 지급률 · 파생장해 · 한시장해)과 부위별 "판정 시기 · 측정 방법" 조항이 여러 부위에 반복된다. 지급률 숫자를 외우기 전에 규칙의 구조를 먼저 잡고, 부위별 기준은 척추 · 팔 · 다리 · 신경계처럼 판례가 많은 부위부터 정리하는 방식이 원문 구조와 맞는다. 표준약관은 개정이 잦으므로 공부하는 해의 판으로 확인한다.

• 1단계: 상법 제727 · 729 · 732 · 732조의2 · 737 · 739 · 739조의2 · 739조의3
• 2단계: 질병 · 상해보험 표준약관 제2조~제5조, 제15조
• 3단계: 장해분류표 총칙 → 판례가 많은 부위(척추 · 팔 · 다리 · 신경계 · 정신행동)의 판정 기준
• 4단계: 실손 표준약관 기본형 제1조 · 제3조 · 제4조 · 제4조의2와 특별약관의 구조
• 5단계: 상해 요건 → 자살 · 심신상실 → 장해 평가 → 기왕증 감액 → 수술 · 진단 정의 판례