가입 전 고혈압 · 심전도 이상, 안 알렸으면 진단비 못 받나요?
답
청약서가 그 사실을 물었는지가 출발점이고, 결정례마다 결론이 갈렸습니다. 금감원 제2009-16호는 가입 전 두 차례 고혈압 단기 투약을 알리지 않은 뒤 뇌출혈이 생긴 사안에서 해지를 정당하다고 봤고, 제2000-25호는 검진 혈압 기록만 있고 치료 · 정밀검사가 없던 사안에서 고지할 중요한 사항이 아니라며 뇌경색 사망보험금 지급을 결정했습니다. 해지돼도 보험금은 인과관계로 따로 판단됩니다.
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
경우에 따라 달라지는 것
검진에서 재검 · 정밀검사 권유가 있었는데 알리지 않았다면
→ 제2009-30호는 두 해 연속 심전도상 오래된 심근경색 의증 · 정밀검사 권유를 알리지 않은 것을 해지 사유로 봤습니다
재검 소견 없는 단순 검진 결과라면
→ 제2008-13호는 고콜레스테롤 등 단순 검진 결과를 고지 대상으로 보지 않았습니다
설계사가 고지 대상이 아니라고 안내했다면
→ 고지방해로 계약을 복원한 금감원 공개 사례가 있습니다(2025. 11.)
계약일부터 3년 · 회사가 안 날부터 1개월이 지났다면
→ 해지 제한 사유에 해당하는지 봅니다(표준약관 제16조)
무엇을 물었는지가 기준
금감원 금융꿀팁(2024. 7. 2.)이 소개한 표준사업방법서의 고지 기준에는 5년 이내 10대 질병(암 · 백혈병 · 고혈압 · 협심증 · 심근경색 · 심장판막증 · 간경화증 · 뇌졸중증 · 당뇨병 · 에이즈)의 진단 · 치료 · 입원 · 수술 · 투약이 있고, 건강고지형은 10년 이내 3대 질병(암 · 심근경색 · 뇌졸중증)을 더 묻습니다. 상품마다 질문이 다르므로 가입 당시 청약서의 질문 문구가 판단 기준입니다.
갈린 결정의 차이
제2009-16호는 측정치가 고혈압 진단이 가능한 수준이었고 입원 기록에 평소 혈압이 높다는 말을 들었다는 진술이 있어 중과실을 인정했습니다. 제2000-25호는 가입 전 검진의 혈압 기록만 있고 치료 · 정밀검사가 없던 사안이었습니다. 심장 쪽 제2010-105호는 승모판 치환술 병력과 가입 5년 내 심초음파 검사를 알리지 않은 것을 인수 불가 대상의 중요한 사항으로 봐 해지를 정당하다고 봤습니다.
해지와 보험금은 따로
질병 · 상해보험 표준약관 제16조는 알릴 의무 위반 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못하면 보험금을 지급한다고 정합니다. 다만 상법 제655조 단서에 관한 대법원 판례는 인과관계가 없다는 증명책임을 계약자 쪽에 두고, 조금이라도 인과관계를 인정할 여지가 있으면 단서가 적용되지 않는다고 봤습니다. 고혈압과 뇌출혈처럼 의학적 관련이 거론되는 조합은 이 다툼이 커집니다.
내 경우 먼저 확인할 것
- 가입 당시 청약서 질문 원문 — 기간(3개월 · 1년 · 5년 · 10년)과 열거된 병명
- 가입 전 검진 결과지 — 재검 · 정밀검사 권유 문구
- 가입 전 진료 · 처방 기록의 날짜와 기간
- 설계사가 고지 대상이 아니라고 안내한 정황(녹취 · 메시지)
- 계약일 · 해지 통지일 — 해지 제한 기간 계산
근거 · 원문
이어서 많이 묻는 질문
자세히 읽기
이 주제를 한 번에 정리한 글보험 고지의무(계약 전 알릴 의무) 위반무엇을 알려야 했나, 해지 · 보험금 거절의 요건과 한계, 인과관계, 해지 기간, 설계사에게 말한 경우, 간편심사보험, 해지 통지 대응이 주제를 한 번에 정리한 글고지의무 위반 사례판례 · 분쟁조정으로 본 갈림길: 혈압 · 검진 재검 소견 · 5년 내 치료 · 모집인 구두 고지 · 직업 · 인과관계 · 해지 뒤 보험금진단비 분쟁 · 암 · 뇌 · 심장 — 다른 질문
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.