척추 후유장해에서 기왕증 감액은 어떻게 하나요?

경우에 따라 달라지는 것

• 척추 + 퇴행성 기왕증 병변

  → 판정기준에 따라 사고 관여도를 산정해 평가

• 척추 외 부위의 기왕증

  → 판정기준에 관여도 규정이 없음 — 상품 약관의 감액 조항 유무 확인(대법원 2000다18752: 감액 약관이 없으면 감액 불가, 당시 약관 사안)

• 가입 전부터 같은 부위에 장해가 있었음

  → 기왕증 감액이 아니라 기왕장해 차감(표준약관 제4조 ⑫)의 문제

• 감액 · 차감 조항을 설명받지 못함

  → 대법원 2014다229917은 설명하지 않은 조항은 주장할 수 없다고 봤습니다

• 자동차보험 대인배상

  → 별표 3의 기왕증 기준(해당과목 전문의 판정)으로, 장해분류표와 다른 체계입니다

원문의 두 문장

척추 판정기준은 「척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다」고 정합니다. 총칙은 장해진단서에 장해진단명 및 발생시기, 장해의 내용과 정도, 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도, 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 적도록 합니다. 질병 · 상해보험 표준약관 본문에는 이 두 곳 외에 일반적인 기왕증 감액 조문이 없습니다.

기왕증 감액과 기왕장해 차감은 다르다

기왕증은 사고 전부터 있던 퇴행성 변화 같은 병적 상태이고, 기왕장해는 사고 전부터 이미 있던 장해입니다. 표준약관 제4조 ⑪ · ⑫는 이미 장해가 있던 동일 부위에 장해가 더해지면 최종 장해 보험금에서 기존 장해분을 차감한다고 정하는데, 이것은 관여도 산정과 다른 조항입니다. 대법원 2012다25890은 보장개시 전 장해를 지급된 것으로 보아 차감하는 조항을 유효하다고 봤습니다.

판례가 본 것

대법원 2000다18752는 사고 전 요추 수핵에 약간의 퇴행성 변화가 있었으나 사고로 비로소 통증이 생겨 수술한 사안에서 감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액할 수 없다고 봤습니다(당시 약관). 대법원 2004다52033은 경추 추간판탈출증 기왕증 기여도를 손해배상용 장해율 비교로 기계적으로 뺀 원심을 파기했습니다. 현행 척추 판정기준은 관여도 산정을 명시하므로 관여도를 어떤 근거로 정했는지가 쟁점이 됩니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓장해진단서의 「사고와의 인과관계 및 사고의 관여도」 칸
• ✓사고 전 척추 진료기록 · 영상(퇴행성 변화가 언제부터 있었는지)
• ✓상품 약관의 감액 조항 · 기왕장해 차감 조항과 설명받은 기록
• ✓보험사 의료자문 결과가 있다면 그 근거

근거 · 원문

• 장해분류표 6. 척추(등뼈)의 장해 — 판정기준 3) 사고 관여도
• 용어 — 기왕증 · 기여도
• 용어 — 기왕장해 차감
• 대법원 2000다18752 — 감액 약관이 없으면 기왕증 감액 불가
• 대법원 2004다52033 — 기왕증 기여도의 기계적 공제 파기

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