가입 전 병이 나빠져 장해가 되면 보험금이 나오나요?

경우에 따라 달라지는 것

• 가입 전 진단 · 치료를 청약서에 알리지 않았다면

  → 장해 판단 이전에 계약 전 알릴의무 위반(해지) 다툼이 먼저 옵니다

• 가입 때 이미 그 장해 상태였다면

  → 이미 사고가 생긴 계약은 무효가 될 수 있습니다(상법 제644조). 다만 언젠가 장해가 필연적이었다는 것만으로는 무효가 아니라고 봤습니다(2010다66835)

• 두 부위 장해가 함께 요건인 항목이라면

  → 한쪽이 가입 전 장해이면 보험기간 중 요건을 못 채운다고 본 하급심(부산고법 2004나16853)이 있습니다

• 가입 뒤 다른 부위에 새 장해가 생겼다면

  → 차감은 동일 부위만이라 다른 부위 장해는 차감 대상이 아닙니다

무엇이 보험기간 안이어야 하나

제3조 제2호는 「보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로」 장해상태가 된 때를 지급사유로 정합니다. 가입 전에 이미 진단된 병이 가입 뒤 나빠져 장해가 된 경우 무엇을 기준으로 보는지는 내 약관의 문장에 달려 있습니다. 제2007-70호는 같은 사람 · 같은 장해에서 두 계약의 문언 차이로 결론이 갈렸습니다(당시 약관).

차감과 무효는 다른 문제

제4조 ⑫는 보장개시 전 원인이나 그 전 장해가 있던 동일 부위에 다시 장해가 생기면 직전까지의 장해 보험금이 지급된 것으로 보고 뺍니다. 이와 달리 상법 제644조는 계약 당시 이미 보험사고가 생긴 계약을 무효로 합니다. 대법원 2010다66835는 가입 전 근이양증 진단이 있었어도 계약 당시 장해 · 사망이라는 사고가 없었으면 무효가 아니라고 봤습니다.

확인 순서

먼저 청약서 질문에 그 병을 알렸는지(알릴의무), 다음 지급사유 문장이 원인 시점까지 보험기간 안을 요구하는지, 마지막으로 가입 전 장해가 있던 같은 부위인지(차감) 순서로 봅니다. 결론은 가입 시점 약관과 진료기록으로 갈리므로, 가입일 전후의 진단 · 치료 기록을 날짜순으로 정리합니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓가입 전 진단일 · 진단명과 청약서 질문 · 답변
• ✓약관 지급사유 문장 — 원인 · 진단확정 · 장해상태 중 무엇이 보험기간 중인지
• ✓가입 시점과 장해진단 시점의 상태 기록
• ✓같은 부위인지 다른 부위인지(장해분류표 13개 부위, 좌우 별개)

근거 · 원문

• 질병 · 상해보험 표준약관 제3조 — 보험기간 중 진단확정된 질병
• 질병 · 상해보험 표준약관 제4조 ⑫ — 보장개시 전 장해 차감
• 금감원 분쟁조정 제2007-70호 — 가입 전 황반변성, 문언에 따라 갈림
• 대법원 2010다66835 — 가입 전 근이양증 진단만으로 무효 아님
• 상법 제644조 — 보험사고의 객관적 확정의 효과

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