허리 삐끗 후 디스크, 퇴행성이라며 거절하면?

경우에 따라 달라지는 것

• 사고 직전까지 같은 부위를 치료받고 있었다면

  → 재해 장해 청구 기각이 확정된 판례(대법원 2003다61061)가 있습니다

• 첫 진료기록에 다른 경위가 적혀 있다면

  → 진술과 다른 기록으로 재해를 부정한 결정(제2004-53호)이 있습니다

• 골프 스윙처럼 같은 동작을 반복하다 다쳤다면

  → 재해분류표의 「반복적 운동」 제외로 본 하급심(울산지법 2014가합18571)이 있습니다

• 상해로 인정되면

  → 척추 판정기준은 퇴행성 병변과 사고가 악화시킨 부분, 즉 사고 관여도를 산정해 평가합니다

• 질병후유장해 담보가 있다면

  → 상해가 아니어도 질병후유장해 쪽으로 청구할 자리가 있는지 증권을 봅니다

경미한 외부요인 조항

결정례 당시 생명보험 재해분류표는 질병 · 체질적 요인이 있는 사람이 경미한 외부요인으로 발병 · 악화한 경우를 재해에서 뺐습니다. 제2005-100호는 이 단서가 작동하면 기여도 안분이 아니라 전부 부지급이 된다는 점을 보여 줍니다. 쌀 40kg을 옮기다 삐끗한 사안에서 MRI의 두 분절 전방전위증, 수술 · 퇴원기록의 이전 요통, 의료자문이 근거였습니다(당시 약관).

인정된 쪽

제98-12호는 14kg 용접기를 들다 미끄러져 허리를 다친 사안에서, 8년 전 요추염좌로 6일 입원한 뒤 허리 치료 이력이 전혀 없고 요추염좌가 추간판탈출증으로 진전되는 질병도 아니라며 재해장해를 인정했습니다. 퇴행성 · 기왕증 항변은 객관적 입증이 필요했고, 오래된 경미한 병력만으로는 부족했다는 판단입니다(당시 약관).

손해보험 상해 담보에서는

질병 · 상해보험 표준약관의 상해는 급격 · 우연 · 외래의 사고로 입은 상해이고, 척추 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 증상을 악화시킨 부분, 즉 사고의 관여도를 산정해 평가합니다. 같은 디스크라도 외상성(S 코드)인지 퇴행성(M 코드)인지에 따라 회사의 첫 판단이 달라지므로, 진단서 코드와 초진기록의 경위를 함께 봅니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓초진 · 응급실 기록의 사고 경위
• ✓MRI 판독지 — 급성 · 퇴행성 소견, 몇 분절인지
• ✓사고 전 허리 진료 이력
• ✓증권 — 상해후유장해 · 질병후유장해 담보
• ✓장해진단서의 사고 관여도

근거 · 원문

• 금감원 분쟁조정 제98-12호 — 8년 전 요추염좌는 기왕증 아님, 재해장해
• 금감원 분쟁조정 제2005-100호 — 이미 있던 척추전방전위증, 경미한 외부요인
• 대법원 2003다61061 — 사고 직전까지 퇴행성 척추 치료, 재해 장해 기각
• 금감원 분쟁조정 제2004-53호 — 진료기록 경위로 재해 부정
• 장해분류표 6. 척추(등뼈)의 장해 — 사고 관여도 산정

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